趙楠楠, 陳梨萍, 修 皓, 鄭振優(yōu), 唐 平, 籍雪穎
糖尿病性角膜病變(diabetic keratopathy, DK)臨床常見于持續(xù)性角膜上皮缺損、角膜潰瘍、內(nèi)眼術(shù)后角膜上皮再生延遲等[1],嚴(yán)重影響視力,甚至致盲。角膜上皮病變和創(chuàng)傷延遲修復(fù)的機(jī)制,以及其與糖尿病的關(guān)系,是眼科當(dāng)前學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)。高血糖狀態(tài)下,機(jī)體代謝異常導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能受損。細(xì)胞周期素蛋白(Cyclin)與細(xì)胞分化、增殖密切相關(guān)。角膜上皮細(xì)胞受損后其修復(fù)過程需要細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞分裂,需要由細(xì)胞分裂的間期進(jìn)入到分裂期,在細(xì)胞周期進(jìn)程中,Cyclin D1是G1期細(xì)胞周期素,其主要調(diào)控節(jié)點(diǎn)是G1/S期,Cyclin D1能夠激活細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶,從而使細(xì)胞由G1期進(jìn)入到S期,促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂的進(jìn)行[2],故Cyclin D1在角膜上皮細(xì)胞修復(fù)過程中起著調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖能力的作用,對(duì)角膜上皮修復(fù)快慢及成功與否起著至關(guān)重要的作用。Cyclin D1是Wnt信號(hào)通路β-catenin下游靶基因,調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和遷移。有研究證實(shí)核糖核酸酶5可上調(diào)Cyclin D1蛋白通過啟動(dòng)細(xì)胞周期進(jìn)程,促進(jìn)角膜內(nèi)皮損傷愈合[3]。在此基礎(chǔ)上我們推測(cè)DK與角膜上皮細(xì)胞Cyclin D1的表達(dá)存在一定的關(guān)系。研究證實(shí),與正常組(葡萄糖濃度為5.5mmol/L)相比,當(dāng)葡萄糖濃度高于25mmol/L時(shí),隨著葡萄糖濃度的增加,人角膜上皮細(xì)胞的增殖活性降低,并且呈時(shí)間和濃度依賴性[4]。張穎[5]的研究同樣顯示,葡萄糖濃度為25mmol/L時(shí)最適合制作人角膜上皮細(xì)胞高糖模型,故本實(shí)驗(yàn)選取25mmol/L為高糖作用濃度,旨在探討高糖環(huán)境下,觀察不同時(shí)間點(diǎn)人角膜上皮細(xì)胞的形態(tài)和功能修復(fù)的差異,以及人角膜上皮細(xì)胞創(chuàng)傷修復(fù)過程中細(xì)胞周期素Cyclin D1 蛋白基因表達(dá)的意義,以期為進(jìn)一步防控糖尿病性角膜上皮創(chuàng)傷愈合延遲提供新的實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。
1.1材料人角膜上皮細(xì)胞:北納創(chuàng)聯(lián)生物技術(shù)有限公司;貨號(hào):BNCC337876,高糖DMEM:Hyclone;貨號(hào):SH30022.01,F(xiàn)BS:Gibco;貨號(hào):10099141,雙抗:Hyclone;貨號(hào):SV30010,胰蛋白酶0.25%, Trypsin-EDTA (1×)溶液:Gibco;貨號(hào):25200056, DMSO:Sigma;貨號(hào):D2650,抗Cyclin D1抗體(兔抗):Abcam;貨號(hào):ab134175,二抗山羊抗兔:Abcam;貨號(hào):ab6721,抗β-actin抗體(鼠抗):Abcam;貨號(hào):ab4990,二抗山羊抗鼠:Abcam;貨號(hào):ab6785,ECL顯色液:Millipore;貨號(hào):WBKLS0100,熒光染料SYBR Green Mix (2×):Thermo:K0221,蛋白maker:Fermentas:貨號(hào):26617。
1.2.1細(xì)胞處理和總RNA及總蛋白提取細(xì)胞復(fù)蘇后,用完全培養(yǎng)基(高糖DMEM+10%FBS)重懸,放置在37℃,5%二氧化碳培養(yǎng)箱中培養(yǎng),當(dāng)細(xì)胞貼壁生長(zhǎng)至80%以上后,進(jìn)行傳代:將對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期的細(xì)胞消化制成單細(xì)胞懸液,以1×104/孔接種于培養(yǎng)板,37℃,0.5%CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)。細(xì)胞傳代1~2代后,按上述傳代方法將細(xì)胞傳至直徑為35mm細(xì)胞培養(yǎng)皿中,共傳10皿,并分為兩組:高糖處理組和正常對(duì)照組,于37℃,0.5%CO2細(xì)胞培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24h后,將高糖處理組培養(yǎng)基更換為含25mmol/L葡萄糖的DMEM完全培養(yǎng)基,正常對(duì)照組則更換為加等體積蒸餾水的DMEM完全培養(yǎng)基。待細(xì)胞長(zhǎng)滿后,進(jìn)行劃傷處理,每皿呈“#”字形劃傷處理[6]。分別培養(yǎng)0、12、24、48、72h后提取細(xì)胞總RNA和總蛋白,并測(cè)定總RNA(Nanodrop 2000測(cè)定)及總蛋白濃度(BCA法測(cè)定)。
1.2.2 qRT-PCR檢測(cè)Cyclin D1 mRNA的表達(dá)根據(jù)試劑盒說明書提取細(xì)胞總RNA,用Transcriptor First-Strand cDNA synthesis kit (Thermo Fisher Scientifci, Waltham, MA, USA)將mRNA逆轉(zhuǎn)錄成cDNA。采用特異性引物進(jìn)行qRT-PCR:Cyclin D-F:CTCGGTGTCCTACTTCAAATGT; Cyclin D-R:TCCTCGCACTTCTGTTCCT;β-actin-F:ACCCTGAAGTACCCCATCGAG;β-actin-R:ACATGATCTGGGTCATCTTCTC。qRT-PCR擴(kuò)增體系為:Maxima SYBR Green/ROX qPCR Master Mix (2×) 12.5μL,正反向引物各1μL,cDNA 500 ng,ddH2O補(bǔ)充至25μL。反應(yīng)程序?yàn)椋?0℃ 2min;95℃ 10min;95℃ 30s,58℃ 30s,72℃ 30s,40 cycles;熔解曲線。
1.2.3 Western blot檢測(cè)Cyclin D1蛋白的表達(dá)將提取的各時(shí)間點(diǎn)總蛋白進(jìn)行SDS-PAGE,進(jìn)行常規(guī)Western blot實(shí)驗(yàn),檢測(cè)劃傷條件下高糖處理組和正常對(duì)照組不同時(shí)間(0、12、24、48和72h)角膜上皮細(xì)胞中Cyclin D1蛋白的表達(dá)。配制SDS-PAGE凝膠(4%濃縮膠,12%分離膠),根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)總蛋白濃度計(jì)算各時(shí)間點(diǎn)用量(蛋白用量為2μg),加入對(duì)應(yīng)量的5×蛋白上樣緩沖液,沸水浴煮沸5~8min,冰浴5min后上樣,80V電泳至蛋白到達(dá)分離膠時(shí)將電壓改為100V繼續(xù)電泳1~2h(根據(jù)具體需要進(jìn)行調(diào)整),電泳結(jié)束后將蛋白轉(zhuǎn)移至PVDF膜上,5%脫脂奶粉室溫封閉1~2h,加入兔抗人Cyclin D1一抗,4℃孵育過夜,PBST沖洗3次后加入山羊抗兔二抗,室溫輕微震蕩孵育2h,PBST沖洗3次,黑暗條件下加入ECL反應(yīng)5~15min,在BioRad化學(xué)發(fā)光凝膠成像系統(tǒng)曝光1~15min,以β-actin為內(nèi)參。
在倒置相差顯微鏡下觀察各組細(xì)胞生長(zhǎng)狀況及其變化,選取各組細(xì)胞不同時(shí)間點(diǎn)劃痕處清晰且寬度基本一致、細(xì)胞形態(tài)明顯處進(jìn)行觀察拍照。
統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0分析數(shù)據(jù),多組之間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,各組的時(shí)間差異比較,采用LSD-t法進(jìn)行兩兩比較,各時(shí)間點(diǎn)的組間差異比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1角膜上皮細(xì)胞細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察利用倒置顯微鏡,對(duì)劃傷刺激條件下正常對(duì)照組和高糖處理組細(xì)胞進(jìn)行觀察(圖1)。結(jié)果顯示:劃傷處理前即處理0h的細(xì)胞,細(xì)胞沒有顯著差別,細(xì)胞呈比較均勻的扁平單層貼壁生長(zhǎng),形態(tài)規(guī)則,細(xì)胞膜光滑,細(xì)胞核透亮,整體上高糖處理組的細(xì)胞生長(zhǎng)較正常對(duì)照組緩慢。劃傷處理12h和24h后,劃傷處細(xì)胞形態(tài)并無多大差別,但與正常對(duì)照組相比,高糖組劃傷邊緣處的漂浮細(xì)胞明顯要多,細(xì)胞重新貼壁情況差,間距增加。隨著處理的時(shí)間延長(zhǎng),劃傷處由前面的不平整逐漸趨于平滑,且細(xì)胞開始重新向劃傷處外緣生長(zhǎng)。劃傷處理48h顯示,高糖處理組的細(xì)胞生長(zhǎng)速度要比正常對(duì)照組慢,劃傷處不如對(duì)照組平整,向外伸出的細(xì)胞突起較對(duì)照組少。劃傷處理72h,兩組劃傷處邊緣的細(xì)胞突起明顯增多,細(xì)胞密度明顯增大,但是正常對(duì)照組細(xì)胞狀態(tài)明顯要好于高糖處理組,高糖處理組細(xì)胞形態(tài)有一定改變,明顯變圓,高糖處理組雖然細(xì)胞突起增大,但是劃傷邊緣的凹陷仍然較多,對(duì)照組則沒有這種情況,這反映高糖組的細(xì)胞活性較差。
2.2 qRT-PCR檢測(cè)Cyclin D1 mRNA表達(dá)水平比較對(duì)qRT-PCR數(shù)據(jù)進(jìn)行分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=350.985,P時(shí)間<0.001;F交互=2.893,P交互<0.001;F組間=1906.661,P組間<0.001);兩組間12、24、72h比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。兩組各組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)(12,24,48,72h)與各組的0h間Cyclin D1表達(dá)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(正常對(duì)照組:t12h vs 0h=-0.843,P12h vs 0h<0.001;t24h vs 0h=-0.927,P24h vs 0h<0.001;t48h vs 0h=-0.793,P48h vs 0h<0.001;t72h vs 0h=-0.840,P72h vs 0h=<0.001。高糖處理組:t12h vs 0h=-0.687,P12h vs 0h<0.001;t24h vs 0h=-0.483,P24h vs 0h<0.001;t48h vs 0h=-0.773,P48h vs 0h<0.001;t72h vs 0h=-0.710,P72h vs 0h<0.001),見表1。
表1 各組細(xì)胞中不同時(shí)間點(diǎn)Cyclin D1 mRNA表達(dá)情況
qRT-PCR匯總結(jié)果如圖2示:高糖處理組和正常對(duì)照組中Cyclin D1的表達(dá)均隨著處理時(shí)間延長(zhǎng)而下調(diào),各時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)量與0h比,均存在顯著差異,其中對(duì)照組中最低表達(dá)量出現(xiàn)在24h,其表達(dá)量?jī)H為0h的0.08倍,處理組中最低表達(dá)量出現(xiàn)在48h,其表達(dá)量為0h的0.25倍。高糖處理后,與正常對(duì)照組相比,Cyclin D1 mRNA表達(dá)呈上調(diào)趨勢(shì),但隨著高糖處理時(shí)間延長(zhǎng),上調(diào)作用減弱,且在48h處mRNA水平恢復(fù)至與對(duì)照組同一水平。
圖2 劃傷條件下,高糖處理組不同時(shí)間點(diǎn)Cyclin D1 mRNA的表達(dá) n=3,aP<0.05 vs 正常對(duì)照組。
2.3 Western blot檢測(cè)Cyclin D1表達(dá)Western blot檢測(cè)結(jié)果顯示見圖3。劃傷刺激能夠上調(diào)Cyclin D1的表達(dá),隨著時(shí)間的延長(zhǎng)上調(diào)作用逐漸減弱,無論是正常對(duì)照組還是高糖處理組,其最高表達(dá)量出現(xiàn)在12h。高糖處理組與正常對(duì)照組相比,高糖處理組各時(shí)間點(diǎn)的Cyclin D1表達(dá)量均低于正常對(duì)照組,提示,高糖處理對(duì)Cyclin D1的表達(dá)存在抑制作用。因此,Western blot 實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,劃傷刺激能夠上調(diào)Cyclin D1的表達(dá),且25mmol/L葡萄糖處理能夠減弱劃傷刺激對(duì)Cyclin D1的上調(diào)作用,高糖能夠抑制Cyclin D1的表達(dá)。
圖3 Western blot檢測(cè)處理不同時(shí)間位點(diǎn)Cyclin D1蛋白表達(dá)。
目前中國成為全球糖尿病患者最多的國家之一,在眼科領(lǐng)域,糖尿病患者角膜創(chuàng)傷延遲愈合的發(fā)生率較高[7],為臨床帶來諸多棘手的病癥,譬如角膜上皮糜爛、大皰性角膜病變、反復(fù)的角膜潰瘍甚至致盲,成為眼科學(xué)亟待解決的問題。DK的發(fā)病機(jī)制尚不明確,研究高血糖對(duì)DK發(fā)展的病理影響,目前主要集中在細(xì)胞和分子水平研究。Zhang 等[8]報(bào)道外源性netrin-1促進(jìn)糖尿病小鼠角膜上皮傷口愈合和神經(jīng)纖維再生,而高糖可阻斷創(chuàng)傷誘導(dǎo)的角膜上皮細(xì)胞netrin-1表達(dá)上調(diào)。2型糖尿病合并角膜點(diǎn)狀上皮病變患者的基底下神經(jīng)叢及基底上皮細(xì)胞減少導(dǎo)致角膜上皮愈合延遲[9]。另外,高糖狀態(tài)可以降低細(xì)胞間黏附能力,從而造成角膜上皮細(xì)胞的損傷[10]。Song 等[11]研究也證實(shí)胰島素依賴型糖尿病可以改變角膜的正常節(jié)律性,減少角膜上皮有絲分裂,增加角膜炎性因子的表達(dá)。以上研究均表明高糖呈負(fù)性調(diào)節(jié),導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞損傷,神經(jīng)組織受損,修復(fù)再生延遲。
參考針對(duì)糖尿病角膜上皮細(xì)胞病變機(jī)制與高糖狀態(tài)下人角膜上皮細(xì)胞增殖、凋亡模型的文獻(xiàn)研究[4-5],篩選出最適高糖濃度及處理時(shí)間,以高糖下體外培養(yǎng)的人角膜上皮細(xì)胞為研究對(duì)象,模擬DK的高糖微環(huán)境,通過倒置顯微鏡觀察細(xì)胞劃傷刺激后的生長(zhǎng)情況和形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果顯示,高糖培養(yǎng)的人角膜上皮細(xì)胞劃傷后,細(xì)胞遷移能力受損。與正常對(duì)照組相比,高糖處理組遷移入創(chuàng)傷區(qū)的細(xì)胞數(shù)量明顯減少,細(xì)胞折光性弱,伸展不良,創(chuàng)傷區(qū)愈合率顯著降低,并且隨著處理的時(shí)間延長(zhǎng),高糖處理組的人角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)速度要比正常對(duì)照組慢,細(xì)胞突起少且活性較差,細(xì)胞分裂現(xiàn)象較正常對(duì)照組弱,提示高糖的負(fù)性調(diào)節(jié)作用,與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。
創(chuàng)傷作為一種刺激,可激活機(jī)體下游信號(hào)通路,誘導(dǎo)細(xì)胞遷移至創(chuàng)傷區(qū),細(xì)胞周期蛋白(Cyclin)-細(xì)胞周期蛋白依賴性蛋白激酶(Cyclin dependent kinase, CDK)-細(xì)胞周期蛋白依賴性蛋白激酶抑制因子 (Cyclin dependent kinase inhibitor, CKI)系統(tǒng)是細(xì)胞增殖的內(nèi)源性調(diào)控系統(tǒng), 其中,Cyclin D1在細(xì)胞周期 G1 期啟動(dòng),是Wnt信號(hào)通路β-catenin下游靶基因,調(diào)控細(xì)胞增殖、分化和遷移。Wnt信號(hào)通路在眼科學(xué)角膜病相關(guān)研究中尚處于起步階段,有研究證實(shí)人角膜上皮細(xì)胞有Cyclin D1 蛋白的表達(dá),且Wnt1蛋白可促進(jìn)Cyclin D1蛋白基因的表達(dá),且其表達(dá)量與Wnt1蛋白量呈正相關(guān)[12]。內(nèi)外環(huán)境刺激下,核糖核酸酶5上調(diào)Cyclin D1蛋白, D3等通過激活PI3激酶/AktCECs 啟動(dòng)細(xì)胞周期進(jìn)程,促進(jìn)角膜內(nèi)皮損傷愈合[3]?;诖耍覀兂醪酵茢郈yclin D1蛋白在調(diào)控細(xì)胞周期的作用下,促進(jìn)了角膜相關(guān)細(xì)胞活化增殖能力,呈正性調(diào)節(jié)作用,且與某些信號(hào)分子有關(guān)。在前期研究[12]基礎(chǔ)上,本實(shí)驗(yàn)設(shè)置25mmol/L葡萄糖處理組和蒸餾水正常對(duì)照組,通過給予角膜上皮細(xì)胞劃傷刺激后,qRT-PCR檢測(cè)兩組組間差異性和時(shí)間點(diǎn)測(cè)量值的時(shí)間差異性分析,結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劃傷刺激后檢測(cè)兩組Cyclin D1 mRNA表達(dá)水平上調(diào),高糖處理組與正常對(duì)照組相比,Cyclin D1 mRNA表達(dá)呈上調(diào)趨勢(shì),但隨著高糖處理時(shí)間延長(zhǎng),上調(diào)作用減弱,且在48h處mRNA水平恢復(fù)至與對(duì)照組同一水平。而Western blot 檢測(cè)蛋白表達(dá)結(jié)果顯示:高糖組在各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的Cyclin D1蛋白表達(dá)量均低于正常組,提示高糖對(duì)Cyclin D1的表達(dá)存在抑制作用?;虻谋磉_(dá)調(diào)控存在轉(zhuǎn)錄、轉(zhuǎn)錄后修飾及翻譯等水平的調(diào)控,RNA表達(dá)量就是轉(zhuǎn)錄水平調(diào)控,而蛋白表達(dá)量則收到轉(zhuǎn)錄后修飾及翻譯水平的調(diào)控,本研究中的Cyclin D1的RNA表達(dá)和蛋白表達(dá)量不一致,說明Cyclin D1在角膜上皮細(xì)胞中的表達(dá)調(diào)控可能存在轉(zhuǎn)錄后修飾或者翻譯水平的調(diào)控。另一方面,本實(shí)驗(yàn)采用模擬高糖環(huán)境,與真正的糖尿病患者角膜上皮細(xì)胞所處環(huán)境有所差異,故不排除這是導(dǎo)致qRT-PCR結(jié)果與Western blot結(jié)果不一致的原因。劃傷刺激增加Cyclin D1的上調(diào),而高糖環(huán)境下,人角膜上皮創(chuàng)傷愈合延遲,并隨時(shí)間延長(zhǎng)呈進(jìn)行性損害,Cyclin D1表達(dá)受損,從而導(dǎo)致細(xì)胞在相應(yīng)的時(shí)相受阻,細(xì)胞周期循環(huán)不能進(jìn)行,細(xì)胞不能進(jìn)行有絲分裂,從而誘導(dǎo)人角膜上皮細(xì)胞凋亡,這可能是導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞創(chuàng)傷愈合延遲的原因之一。另外,也有研究顯示,高糖通過活性氧系統(tǒng)抑制表皮生長(zhǎng)因子受體的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo),從而抑制角膜上皮細(xì)胞損傷后修復(fù)[13],多種信號(hào)通路系統(tǒng)參與調(diào)控角膜創(chuàng)傷愈合,這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)論相一致,但是Cyclin D1是否可以作為藥物相關(guān)靶基因,尚需更多研究加以證實(shí)。
角膜上皮微環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持正常視力和上皮組織的完整性極為重要,人角膜上皮細(xì)胞體外培養(yǎng)有助于了解角膜細(xì)胞的生物學(xué)特性、構(gòu)建體外疾病模型、構(gòu)建生物人工角膜[14]以及更好地發(fā)揮其臨床作用[15],譬如利用Rock抑制劑聯(lián)合低氧-常氧培養(yǎng)方式構(gòu)建工程角膜上皮[16],有助于深入認(rèn)識(shí)角膜上皮病變的病理生理過程,為角膜病的發(fā)病機(jī)制提供新的思路。本實(shí)驗(yàn)采用25mmol/L葡萄糖濃度培養(yǎng)基,角膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)環(huán)境為高滲狀態(tài),高滲透壓可能影響細(xì)胞功能及炎性介質(zhì)功能。譬如譚秋凡等[17]研究在高滲條件下,炎癥小體各聚合成分和炎癥因子的mRNA水平上調(diào),人角膜上皮細(xì)胞中c-Jun氨基末端蛋白激酶對(duì)其釋放的具有抑制作用。本實(shí)驗(yàn)未把滲透壓因素作為研究變量,可能對(duì)結(jié)果有一定影響。但高糖對(duì)角膜上皮細(xì)胞創(chuàng)傷修復(fù)的影響,是否與高滲作用有關(guān),也需要通過后續(xù)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。細(xì)胞周期蛋白在眼表疾病的科研應(yīng)用國內(nèi)外鮮有研究報(bào)道,且機(jī)制較為復(fù)雜,我們實(shí)驗(yàn)初步探索下存在不足之處,也缺少針對(duì)蛋白的統(tǒng)計(jì)與量化,尚待開展更多高質(zhì)量研究進(jìn)一步優(yōu)化,彌補(bǔ)不足。
綜上所述,由于糖尿病導(dǎo)致的疾病流行率、相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[18]和視力損害的增加,因此,臨床醫(yī)生理應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)DK的探索。本次實(shí)驗(yàn)初步探討了高糖狀態(tài)下角膜上皮細(xì)胞增殖與分化的潛在機(jī)制,以及細(xì)胞周期素Cyclin D1 蛋白基因表達(dá)的相關(guān)意義,有助于深入了解糖尿病性角膜上皮創(chuàng)傷愈合延遲的分子調(diào)控機(jī)制,并為DK研究提供新的實(shí)驗(yàn)理論依據(jù)。
2師忠芳, 韓明, 徐立新等.體外培養(yǎng)大鼠星形膠質(zhì)細(xì)胞劃傷模型.中國康復(fù)理論與實(shí)踐 2007;13(12):1132-1133