呂永紅，李麗娜(通信作者)

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨科一病區(qū) (天津 301800)

股骨頸骨折會(huì)導(dǎo)致骨折端血供嚴(yán)重破壞，使血流在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，造成深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)[1]。術(shù)后早期功能訓(xùn)練可增加局部血液循環(huán)，加速周圍組織損傷的修復(fù)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，可促進(jìn)骨折的恢復(fù)及預(yù)防DVT的形成[2]。SCD壓力抗栓泵可通過(guò)自動(dòng)感知血管擴(kuò)張，調(diào)整加壓頻率及排氣與充氣時(shí)間，對(duì)骨折部遠(yuǎn)心端向近心端擠壓，并通過(guò)充氣腿套予以腿部圓周壓力，清除靜脈瓣后血液淤積，進(jìn)而預(yù)防DVT的形成[3]。本研究旨在探討SCD聯(lián)合路徑化早期功能訓(xùn)練對(duì)股骨頸骨折患者術(shù)后DVT形成的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2019年10月我院收治的98例股骨頸骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各49例。對(duì)照組男26例，女23例；年齡45～70歲，平均(57.56±5.41)歲；病型分型，頭下型16例，頭頸型15例，頸中型18例；Garden分型，Ⅰ型14例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型13例。觀察組男27例，女22例；年齡44～72歲，平均(58.08±5.81)歲；病型分型，頭下型18例，頭頸型14例，頸中型17例；Garden分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用路徑化早期功能訓(xùn)練：術(shù)后待患者麻醉清醒后，護(hù)理人員及家屬協(xié)助患者按摩大、小腿肌肉，被動(dòng)伸屈膝、踝關(guān)節(jié)，并進(jìn)行臀肌與股四頭肌的舒張、收縮運(yùn)動(dòng)；術(shù)后1～3 d循序漸進(jìn)地進(jìn)行踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、健側(cè)肢體訓(xùn)練及臀肌收縮訓(xùn)練，囑患者慢慢將腳尖勾起，將腳面向遠(yuǎn)繃直，3～5 s/次，5～10次/h，轉(zhuǎn)動(dòng)踝關(guān)節(jié)，由內(nèi)向外，5遍/次，3～4次/h，囑患者屈膝、髖收縮健側(cè)下肢肌肉，10～15 s/次，30次/組，每2 h 1組，患者取平臥位，繃緊臀部肌肉，持續(xù)5 s，10遍/次，3～4次/d，并輔助屈膝、髖<40°；術(shù)后4～7 d循序漸進(jìn)地進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練及股四頭肌訓(xùn)練，囑患者向臀部移動(dòng)腳跟，彎曲膝關(guān)節(jié)，足底無(wú)須離開床面再伸直，屈膝、髖40°～80°，注意膝關(guān)節(jié)不能向兩側(cè)擺動(dòng)，10遍/次，3～4次/d，患者取平臥位，將腿伸直向兩側(cè)分開再收回，收回?zé)o須完全并攏，10遍/次，3～4次/d，囑患者將膝關(guān)節(jié)伸直，收緊大腿肌肉，5～10 s/次，1次/min，持續(xù)訓(xùn)練10 min；術(shù)后8～14 d循序漸進(jìn)地進(jìn)行下床訓(xùn)練、坐下訓(xùn)練、抬腿訓(xùn)練及行走訓(xùn)練，協(xié)助患者將術(shù)側(cè)肢體移至床沿放下，髖屈曲<80°，健側(cè)腿順勢(shì)移至床下，轉(zhuǎn)正身體，借助助行器站立，囑患者雙手扶住座椅扶手，慢慢降低身體，將術(shù)側(cè)患肢伸直在前方，先將健側(cè)肢體彎曲，滑動(dòng)身體坐下，囑患者將患肢膝關(guān)節(jié)慢慢抬高，但不宜超過(guò)腰部，2～3遍/次，借助助行器輔助行走，逐漸向雙拐轉(zhuǎn)化。以上所有訓(xùn)練均由被動(dòng)訓(xùn)練向主動(dòng)訓(xùn)練過(guò)渡。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合SCD訓(xùn)練：在患者下肢佩戴空氣壓力套筒，將通氣管的末端插入套筒的空氣注入口，使套管與主機(jī)及套筒緊密連接，確保套管無(wú)扭曲、打折；打開開關(guān)，旋轉(zhuǎn)壓力調(diào)節(jié)按鈕調(diào)節(jié)壓力大小，設(shè)定時(shí)間，以3.5～4.0 min的間隙反復(fù)施壓和解壓，依次按足、小腿、膝、大腿，30～60 min/次，早晚各訓(xùn)練1次。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)分別于術(shù)后24 h、7 d內(nèi)采用B超檢測(cè)兩組DVT發(fā)生率，DVT根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》評(píng)估[4]。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Harris hip score，HHS)[5]評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，分為功能、疼痛、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)項(xiàng)目，共15個(gè)條目，總分100分，得分越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

術(shù)后24 h、7 d，觀察組DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組Harris評(píng)分比較

術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組Harris評(píng)分比較(分，

3 討論

在骨折端血液供應(yīng)破壞嚴(yán)重、手術(shù)切口大、暴露范圍廣及術(shù)前麻醉等因素的刺激下，會(huì)引起機(jī)體內(nèi)血流穩(wěn)態(tài)發(fā)生變化，使血小板產(chǎn)生反應(yīng)性改變，血液高度凝結(jié)，極易引發(fā)DVT[6]。若未及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)，會(huì)造成不同程度的慢性深靜脈功能不全，少數(shù)患者可致殘。

臨床將骨折鍛煉分為早、中、晚3個(gè)階段。早期階段是在骨折術(shù)后1～2周，功能鍛煉主要以肢體舒張、收縮為主，目的在于促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，消除患處腫脹[7]。雖然手術(shù)對(duì)骨折端的復(fù)位效果顯著，但并不能促進(jìn)傷口的愈合，故骨折術(shù)后早期功能訓(xùn)練至關(guān)重要?；颊咴诎l(fā)生骨折后，骨折端軟組織會(huì)出現(xiàn)不同程度的水腫及出血，若不及時(shí)消除誘因，并進(jìn)行骨折復(fù)位，會(huì)使軟組織粘連僵硬，從而影響肌肉收縮的功能[8]。通過(guò)功能鍛煉，伸屈肢體，反復(fù)舒張、收縮，可使骨折縱向擠壓力加強(qiáng)，骨折縫隙變小，使骨折端更穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。若患者臥床期間不配合功能訓(xùn)練，會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)變慢，使血液在血管內(nèi)異常凝結(jié)，形成DVT。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、7 d，觀察組DVT發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明早期功能鍛煉使患者肌肉得到適當(dāng)活動(dòng)，有效促進(jìn)血液循環(huán)，降低了DVT的發(fā)生率。SCD通過(guò)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)控循環(huán)功能，可自動(dòng)感知血管擴(kuò)張情況，從而調(diào)整加壓頻率及排氣與充氣時(shí)間，使氣囊從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓。其作用機(jī)制是通過(guò)充氣腿套對(duì)周圍組織施壓，確保血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，增加血流速度及穩(wěn)定性，清除靜脈瓣血液淤積，避免靜脈瓣受損。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3個(gè)月，觀察組Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明SCD聯(lián)合路徑化早期功能訓(xùn)練通過(guò)肢體訓(xùn)練與儀器輔助鍛煉，可促進(jìn)患者肢體快速恢復(fù)。

綜上所述，SCD聯(lián)合路徑化早期功能訓(xùn)練在股骨頸骨折中的應(yīng)用效果良好，可降低DVT形成率，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。