趙鵬

天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科 (天津 301900)

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為臨床常見疾病，主要包括尿道結(jié)石、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石和輸尿管結(jié)石[1]。在我國，泌尿系統(tǒng)結(jié)石以上尿路結(jié)石為主，如輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石[2]。近年來，隨著人們生活方式的不斷改變，上尿路結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，且趨于年輕化發(fā)展趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康。目前，臨床治療上尿路結(jié)石患者的方法較多，如藥物保守排石、開放性手術(shù)，且效果不一。藥物排石常無法徹底清除結(jié)石，而開放性手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，取石難度大，不利于術(shù)后恢復(fù)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提升，內(nèi)鏡、微創(chuàng)技術(shù)得到了長足的發(fā)展，且為上尿路結(jié)石的治療提供了更多的選擇，其中腹腔鏡下切開取石術(shù)、輸尿管鏡碎石清石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式已逐漸取代了開放性手術(shù)[4]。本研究旨在探討硬性輸尿管鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年1月我院收治的90例輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組45例。對照組男24例，女21例；年齡29～75歲，平均(49.82±5.67)歲；結(jié)石直徑0.8～2.7 cm，平均(1.60±0.43)cm。試驗組男26例，女19例；年齡30～74歲，平均(49.90±5.42)歲；結(jié)石直徑0.9～2.8 cm，平均(1.57±0.45)cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石，符合《實(shí)用腎臟疾病學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床表現(xiàn)為排尿困難、腰骶部酸痛和血尿等；滿足手術(shù)治療適應(yīng)證；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙；嚴(yán)重心、肺功能不全；患有出血性疾病、先天性心臟病、腎臟惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組采取體外沖擊波碎石術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，將沖擊波電壓設(shè)定為15～18 kV，沖擊次數(shù)控制在1 200～3 000次；若結(jié)石直徑>2.5 cm，需先粉碎；先對輸尿管結(jié)石進(jìn)行處理，待梗阻解除后，再對腎結(jié)石進(jìn)行處理；雙側(cè)結(jié)石者需先處理腎功能較佳的一側(cè)；在手術(shù)結(jié)束后常規(guī)采取支持治療，如抗感染、補(bǔ)液等，并告知患者多飲水，開展適量的運(yùn)動，以加速結(jié)石排出，兩次沖擊間隔1～2周。

試驗組聯(lián)合采用硬性與軟性輸尿管鏡治療：結(jié)合患者病情采取全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，協(xié)助患者取截石位，先順斑馬導(dǎo)絲置入Wolf 8.0～9.8F硬性輸尿管鏡，抵達(dá)結(jié)石部位后，觀察結(jié)石大小、移動及嵌頓等情況，再采取碎石治療，緩慢取出輸尿管硬鏡，留置輸尿管擴(kuò)張鞘，置入7.5F軟性輸尿管鏡，直至腎盂或腎盞，鏡頭維持0°位，經(jīng)輸尿管工作通道置入氣壓彈道碎石探針，以擊碎結(jié)石，直徑較小的結(jié)石碎塊可隨尿液排出，直徑較大的結(jié)石可通過套石籃或取石鉗取出；完成碎石后，常規(guī)留置雙J管，時間為4周。

1.3 臨床評價

記錄兩組的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及住院時間；記錄兩組的結(jié)石清除率；統(tǒng)計兩組術(shù)后輸尿管穿孔、漏尿和高熱等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

試驗組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組結(jié)石清除率比較

對照組結(jié)石清除率為82.22%(37/45)，試驗組結(jié)石清除率為95.56%(43/45)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.0500，P=0.0442)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石為臨床高發(fā)病和常見病，患者典型癥狀為腎區(qū)疼痛、血尿，如果誘發(fā)尿路梗阻，還有可能出現(xiàn)嘔吐、惡心等不適[5]。目前，輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有學(xué)者認(rèn)為該疾病與社會環(huán)境、生活飲食習(xí)慣等密切相關(guān)。

藥物治療、開放性手術(shù)治療等傳統(tǒng)療法治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者的效果均有限，尤其是開放性手術(shù)，創(chuàng)傷大、危險程度高、重復(fù)取石難度大，因此在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。在醫(yī)療技術(shù)的不斷推動下，諸多微創(chuàng)手術(shù)療法應(yīng)運(yùn)而生，且各具適應(yīng)證，在治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者中的效果也逐漸凸顯。

本研究結(jié)果提示，試驗組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；表明硬性輸尿管鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡治療在清除結(jié)石、改善患者生理機(jī)能、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)方面均有良好的效果，與龍清志等[6]的研究結(jié)果相似。

我們對本研究的體會如下：(1)應(yīng)用硬軟輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石時，術(shù)中先采用硬性輸尿管鏡對輸尿管結(jié)石進(jìn)行處理，可達(dá)到擴(kuò)張輸尿管的目的，待結(jié)石處理完成后留置擴(kuò)張鞘，利于軟性輸尿管鏡開展后續(xù)操作，降低其進(jìn)入輸尿管的難度和操作難度，進(jìn)而使鏡身得到良好的保護(hù)；(2)軟性輸尿管鏡置入腎盂后，通過氣壓彈道碎石術(shù)，在可視情況下準(zhǔn)確定位結(jié)石部位，既能起到良好的碎石作用，還可達(dá)到清除息肉及分離粘連的目的，進(jìn)而改善患者的臨床預(yù)后，預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；(3)對腎下盞腎盂夾角低于90°的腎下盞結(jié)石進(jìn)行處理時，因鏡身彎曲度過大，需及時協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位，一般保持頭低足高位，通過重力作用和腎盂內(nèi)液體流動改變結(jié)石所處部位；(4)在進(jìn)行輸尿管上段結(jié)石或腎盂輸尿管連接處碎石時，囑患者保持對側(cè)頭低臥位，以便于結(jié)石移位到上盞，繼而降低碎石難度。有學(xué)者指出，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)屬于一種新型微創(chuàng)治療術(shù)式，不僅可提高碎石成功率，加速術(shù)后病情恢復(fù)，還有利于提高預(yù)后效果；此術(shù)式與體外沖擊波碎石術(shù)比較，臨床應(yīng)用價值更高，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高患者對治療的耐受性[7]。

綜上所述，將硬性輸尿管鏡聯(lián)合軟性輸尿管鏡應(yīng)用于輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石患者中的效果顯著，且術(shù)后并發(fā)癥較少。