陳暉

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 (天津 300271)

肱骨踝上2 cm至頸下1～2 cm處骨折即為肱骨干骨折，多因直接、間接或旋轉(zhuǎn)暴力所引起?；颊叩呐R床癥狀主要有疼痛、畸形、腫脹及異?；顒?dòng)等。肱骨干骨折術(shù)后易產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)耐受力與術(shù)后肢體恢復(fù)效果往往不理想，且不利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[1]。臨床針對(duì)肱骨干骨折患者的治療通常采用鋼板固定、支具固定等。近年來，關(guān)于可膨脹髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)治療方式也在臨床廣泛使用，但關(guān)于此術(shù)式的相關(guān)研究報(bào)道較少。故本研究旨在探討可膨脹髓內(nèi)釘對(duì)肱骨干骨折患者肩關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2019年6月我院收治的68例肱骨干骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組34例。試驗(yàn)組男18例，女16例；年齡24～63歲，平均(43.51±3.41)歲；AO骨折分型，A型12例，B型9例，C型13例。對(duì)照組男19例，女15例；年齡23～65歲，平均(43.46±3.29)歲；AO骨折分型，A型11例，B型12例，C型11例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識(shí)(2018版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折時(shí)間在90 d以上的患者；伴有臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用鎖定加壓鋼板治療：患者取仰臥位，患肢向外伸展，于前外側(cè)做一長(zhǎng)度約12 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，分離肱橈肌與肱肌，充分暴露橈神經(jīng)，并游離橈神經(jīng)，以免損傷；將肱骨干中斷骨折部位暴露于術(shù)者視線內(nèi)，解剖復(fù)位骨折端，再取長(zhǎng)短適中的鋼板放置于肱骨前外側(cè)，12-B型骨折患者需采用1枚螺釘加壓骨干與碟型骨塊，用螺釘輔助固定；在透視下確認(rèn)骨折對(duì)線、對(duì)位狀況較好，則可進(jìn)行包扎縫合，術(shù)畢。

試驗(yàn)組采用可膨脹髓內(nèi)釘治療：患者取仰臥位，墊高肩關(guān)節(jié)，并對(duì)鋪單進(jìn)行消毒滅菌，于肩關(guān)節(jié)前外側(cè)前鋒處做一3 cm切口，逐層切開皮膚及皮下組織，沿肌纖維方向鈍性分離三角肌，充分暴露肱骨大結(jié)節(jié)；在結(jié)節(jié)間溝后方5 mm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)做一切口，將導(dǎo)針插入后利用X線輔助進(jìn)行骨折復(fù)位；對(duì)于閉合復(fù)位效果不滿意的患者，必要時(shí)采用斷端小口輔助復(fù)位，將導(dǎo)針通過骨折處向遠(yuǎn)端插入，在1～2次擴(kuò)髓后即可將導(dǎo)針拔除，部分患者可不擴(kuò)髓，將直徑、長(zhǎng)短適中的可膨脹髓內(nèi)釘插入；在透視下確認(rèn)骨折對(duì)線、對(duì)位狀況較好，髓內(nèi)釘長(zhǎng)度適中，即可連接壓力泵，使髓內(nèi)釘盡可能膨脹；最后拆除壓力泵，安裝尾帽。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Constant-Murley shoulder function score scale，CMS)[3]對(duì)兩組治療前及治療后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛(15分)、主動(dòng)活動(dòng)范圍(40分)、肌力(25分)、日常生活活動(dòng)(20分)4個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。(2)借助Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Mayo elbow performance score，MEPS)[4]對(duì)兩組治療前及治療后3個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛(45分)、運(yùn)動(dòng)功能(20分)及日?；顒?dòng)(25分)，總分100分，得分越高表示肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組治療后3個(gè)月的CMS、MEPS評(píng)分較治療前均提高，且試驗(yàn)組CMS、MEPS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前及治療后3個(gè)月的CMS、MEPS評(píng)分比較(分，

3 討論

肱骨干骨折會(huì)極大地影響患者的生命質(zhì)量。常規(guī)手術(shù)治療雖具有一定的療效，但術(shù)后恢復(fù)周期較長(zhǎng)。因此，探討一種可減輕患者疼痛、縮短恢復(fù)周期、保留肢體關(guān)節(jié)功能的手術(shù)治療方案對(duì)于改善肱骨干骨折患者的預(yù)后極為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后3個(gè)月的CMS、MEPS評(píng)分較治療前均提高，且試驗(yàn)組CMS、MEPS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明可膨脹髓內(nèi)釘可改善患者的肩關(guān)節(jié)功能及肘關(guān)節(jié)功能。原因在于，可膨脹髓內(nèi)釘?shù)闹睆娇筛鶕?jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整，在肱骨干髓腔插入后，利用壓力泵膨脹增大直徑，可提升可膨脹髓內(nèi)釘?shù)男D(zhuǎn)及角的穩(wěn)定性；且有利于促進(jìn)患者的骨折端自動(dòng)復(fù)位，在與髓腔皮質(zhì)相觸時(shí)，可起到壓迫止血的效果，降低了顯性和隱性出血的可能[5]。

鎖定加壓鋼板術(shù)需分離橈神經(jīng)，從而使橈神經(jīng)受到牽拉，再加上周圍軟組織瘢痕愈合，可能會(huì)誘發(fā)橈神經(jīng)癥狀；若患者較胖，亦存在脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)，極有可能造成傷口愈合緩慢，且在鋼板固定時(shí)，骨折斷端及骨外膜的血運(yùn)也會(huì)遭到破壞。有研究結(jié)果顯示，可膨脹髓內(nèi)釘可在保護(hù)骨折端軟組織的同時(shí)，減少出血的可能性[6]，且可防止橈神經(jīng)麻痹癥狀的發(fā)生，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷相對(duì)較小，有利于縮短傷口愈合周期，減少并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，可膨脹髓內(nèi)釘術(shù)需格外注意骨質(zhì)較差的患者，以免造成醫(yī)源性骨折；術(shù)前根據(jù)正、側(cè)位X線判斷所需的髓內(nèi)釘長(zhǎng)短，以免造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)；對(duì)于進(jìn)針處需嚴(yán)格把控，切口需與髓腔保持在同一縱軸線，以降低進(jìn)針難度，同時(shí)需對(duì)肩袖予以保護(hù)；壓力泵的壓強(qiáng)需控制在7 MPa以內(nèi)，以防髓腔壓力持續(xù)上升而引發(fā)脂肪栓塞。

綜上所述，針對(duì)肱骨干骨折患者采用可膨脹髓內(nèi)釘治療可有效恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)功能，同時(shí)可改善其肘關(guān)節(jié)功能。