魏明忠

京山仁和醫(yī)院放射科 (湖北京山 431800)

心肌橋是指人體冠狀動脈先天性結構發(fā)育異常。健康人冠狀動脈走行于心外膜之下，上方無肌肉狀組織覆蓋，而發(fā)育異?；颊吖跔顒用}走行在一段心肌纖維內，此處的心肌纖維則為心肌橋[1]。心肌橋的產生不僅會減少收縮期心肌血流灌注，同時還會影響舒張期(早期、中期)心肌灌注，造成心肌缺血。心肌橋患者的臨床癥狀與冠心病患者相似，但治療方法與冠心病不同，對其早期準確診斷尤為重要。臨床以往通常將冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)作為診斷心肌橋的“金標準”。近年來，隨著64排CT冠狀動脈血管成像(64-slice CT coronary artery，64 SCTCA)技術在臨床上的廣泛運用，使心肌橋檢出率大幅提升，為臨床提供了更全面的診斷資料[2-3]?；诖耍狙芯刻接?4 SCTCA對心肌橋的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年2月在我院接受64 SCTCA檢查與CAG檢查的120例疑似冠心病患者的臨床資料，其中男73例，女47例；年齡37～69歲，平均(53.11±8.94)歲；4例伴心肌梗死，19例出現(xiàn)反復胸痛、胸悶現(xiàn)象，勞累時明顯。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。納入標準：患者入院前體征表現(xiàn)為不同程度的胸悶、頭痛、心悸；配合隨訪。排除標準：合并肝、腎等器官嚴重衰竭。

1.2 方法

所有患者均行64 SCTCA[GE Healthcare Japan Corporation，國食藥監(jiān)械(進)字2011第3301715號，optima-CT 660型]與CAG(飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)荷蘭有限公司，國械注進20143065289，UNIQ FD20型)檢查。(1)在行64 SCTCA檢查前，指導患者進行屏氣訓練，將心率維持在60～70次/min，針對心率較快者，施以藥物控制；掃描范圍為支氣管分叉至心底膈面，設定感興趣區(qū)域在主動脈根部，閾值設定為110 Hu，采用觸發(fā)延遲掃描方式；用單筒高壓注射器經肘靜脈注入30 ml 0.9%氯化鈉注射液，速度為4～5 ml/s，同時觀察是否外漏；隨后將100 ml造影劑碘佛醇[Liebel-Flarsheim Company LLC，國藥準字H20150332，100 ml∶35 g(I)]注入，速度為4～5 ml/s，最后再次注入20 ml 0.9%氯化鈉注射液，速度為2～3 ml/s；設定掃描電流為100 mA，電壓為120 kV，準直為0.625 mm，旋轉時間為420 ms，床速為1.5 mm/s，層厚為0.625，重建參數(shù)為1.0 mm，間隔為0.5 mm。(2)在行CAG檢查前，先對患者左、右冠狀動脈行多體位投照，并以碘海醇(寧波天衡藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083565，規(guī)格：每50 ml含碘海醇37.75 g)350 mgI/ml作為造影劑，采用4～6幀/s的速度進行圖像采集并儲存。

1.3 臨床評價

CAG陽性標準：投照體位顯示結果中≥1個冠狀動脈收縮期發(fā)生管腔狹窄，完全不顯影或不清晰，舒張期管腔正常。64 SCTCA陽性標準：重建圖像中≥2個顯示結果為心肌將冠狀動脈某節(jié)段覆蓋，邊緣不清晰。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩種檢查方法的檢出結果比較

CAG檢查結果顯示，15例確診為心肌橋，其中表淺型6段，縱深型9段；64 SCTCA檢查結果顯示，12例確診為心肌橋，其中表淺型3段，縱深型9段。

2.2 64 SCTCA的診斷效能

以CAG檢查結果為“金標準”，64 SCTCA的診斷靈敏度、特異度、準確度分別為80.00%、97.14%、95.00%，見表1。

表1 64 SCTCA的診斷結果(例)

2.3 64 SCTCA與CAG縱深型心肌橋的相關數(shù)據(jù)比較

64 SCTCA測量縱深型心肌橋長度大于CAG，收縮期狹窄率低于CAG(P<0.05)，見表2。

表2 64 SCTCA與CAG縱深型心肌橋的相關數(shù)據(jù)比較

2.4 64 SCTCA與CAG表淺型心肌橋的相關數(shù)據(jù)比較

64 SCTCA測量表淺型心肌橋長度大于CAG，收縮期狹窄率低于CAG(P<0.05)，見表3。

表3 64 SCTCA與CAG表淺型心肌橋的相關數(shù)據(jù)比較

3 討論

心肌橋屬于正常生理變異，是指冠狀動脈發(fā)育過程中一段穿行于心肌纖維中、形狀像橋一樣跨越冠狀動脈的心肌纖維。覆蓋心肌橋的血管被稱為壁血管。該疾病會誘發(fā)心臟病變，由于壁血管的深度及心肌橋的厚度不同，故臨床上患者的癥狀也存在差異。多數(shù)患者無明顯癥狀；部分患者主要表現(xiàn)為急性心肌梗死、心絞痛及心力衰竭等,也可能會引發(fā)冠狀動脈痙攣，造成冠狀動脈供血不足，甚至猝死。心肌橋患者的臨床癥狀表現(xiàn)與冠心病患者類似，臨床應注意鑒別診斷。由于兩種疾病的治療方案不同，因此提升診斷準確度有助于為臨床治療提供可靠的依據(jù)[4]。

CAG是心肌橋診斷的“金標準”，能夠準確判斷患者冠狀動脈狹窄情況，標準為收縮期血管管徑出現(xiàn)局限性狹窄，且顯像結果不清晰或不顯像，舒張期恢復正常，即“牛奶效應”，但其屬于有創(chuàng)檢查，且價格昂貴，操作較復雜，常規(guī)檢查并不推薦。近年來，隨著CT技術的不斷發(fā)展，64 SCTCA能夠對心臟精細、準確地成像，極大地提高了單層CT檢出率。應用64 SCTCA診斷心肌橋的標準為心肌將冠狀動脈某節(jié)段血管圍繞，縱深型心肌橋為完全圍繞，表淺型心肌橋則為血管不完全包繞(1/2以上環(huán)周)。

本研究結果提示，64 SCTCA診斷心肌橋的靈敏度、特異度及準確度均較高，能夠在任意角度及方位觀察心肌橋壁血管情況，進而對心肌橋作出準確測量，但其對收縮狹窄程度的準確度較低；CAG能夠動態(tài)觀察心肌橋壁血管狹窄程度，對其作出準確判斷[5]。

64 SCTCA采取多種重建方式，經多方位、多角度地對心肌橋進行觀察，并利用智能化血管分析將血管拉直，便于直接在血管長軸方向對心肌橋長度進行測量，準確度更高；同時，其能夠在血管斷面上對心肌橋與心肌橋壁血管之間的關系進行觀察，進而為心血管外科術前評價提供參考；且其屬于無創(chuàng)技術，操作簡單、價廉，可作為心肌橋常規(guī)檢查方法。其不足之處在于時間分辨力的限制，無法滿足全部相位清楚顯示動脈結構的要求，在收縮期狹窄程度的評價方面有所欠缺，且會因患者屏氣、心率等因素影響圖像質量，故只能在診斷心肌橋壁血管狹窄程度時作為參考依據(jù)[6]。

綜上所述，在心肌橋的診斷中，64 SCTCA能夠部分替代CAG檢查，為臨床診斷提供可靠的診療依據(jù)。