黃偉

廣東省化州市人民醫(yī)院普外一科 (廣東化州 525100)

腹股溝疝是多發(fā)、常見的普通外科疾病，臨床常采用手術治療，其中無張力疝修補術作為傳統(tǒng)經典術式，可較好地修復腹壁缺損，無張力縫合；但隨著腹腔鏡技術的研究進展，腹腔鏡下無張力疝修補術優(yōu)勢凸顯[1]。完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)是成人腹腔鏡下疝修補術式之一，在腹腔外操作，創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，但因操作空間縮小，導致補片固定的難度增加。相關研究發(fā)現(xiàn)，在TEP中實施免固定法，患者術后復發(fā)率無增高，但不固定補片存在卷曲、移位等問題[2]。本研究旨在探討單點固定與免固定TEP對腹股溝疝患者術后恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年10月至2019年10月收治的86例腹股溝疝患者的臨床資料，依據手術方法不同分為對照組46例和試驗組40例。對照組男25例，女21例；年齡25～76歲，平均(55.24±8.73)歲。試驗組男22例，女18例；年齡23～77歲，平均(55.86±8.97)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。 納入標準：符合腹股溝疝的診斷標準[3]；術前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級1～2級；無下腹部手術史；無嚴重精神系統(tǒng)疾病。排除標準：存在心、肝、腎等嚴重器官功能異常；患有內分泌疾病、自身免疫性疾病、急性感染等疾??；不能配合治療或中途退出。

1.2 方法

對照組實施免固定TEP：患者仰臥于手術臺上，全身麻醉后，于臍下做弧形切口(0.5 cm左右)，切開腹直肌，至恥骨聯(lián)合水平分離腹膜前間隙，置入10 mm Trocar，建立氣腹，并放入腹腔鏡；經腹腔鏡輔助，于臍下正中約5 cm、10 cm處置入5 mm Trocar，鈍性分離，完全暴露直疝三角、髂血管及恥骨結節(jié)，確定疝囊位置并鈍性分離，若斜疝較大則可在疝囊頸剪斷結扎，斜疝較小則可納入腹腔；選擇新型輕量型疝修補裝置(ultrapro hernia system，UHS)，折疊修剪大小適合的補片，自Trocar放入術野，完全覆蓋恥骨肌孔間隙，無須釘合，使其下至股環(huán)最下2 cm左右，上至疝環(huán)上2 cm左右，內近恥骨聯(lián)合，外近髂前上棘；排出CO2，自然復位腹膜，術后用腹帶加壓術區(qū)。

試驗組實施單點固定TEP：患者取仰臥位，全身麻醉后，于臍下緣做切口，長約10 mm，放置10 mmTrocar，建立12～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹，插入30°腹腔鏡；鈍銳結合分離腹膜外脂肪層，探查腹壁下動脈、恥骨上支及恥骨聯(lián)合解剖標志，將此間隙經鈍銳結合擴大，外至髂前上棘，內至恥骨后膀胱前及恥骨聯(lián)合間隙，暴露疝囊，從精索剝離，并向腹腔內翻入；確定無活動性出血后，將修剪至2 cm直徑大小的UHS補片中間帶線縫合1針，并折疊，自Trocar放入術野，于左下腹做一2 cm左右的小口，插入帶鉤針，帶出縫線，于皮下結扎，將補片展平固定，覆蓋患側恥骨肌孔，下于髂血管及髂窩精索表面平鋪，上距內環(huán)口5 cm左右，外至髂前上棘，內至恥骨后膀胱前及恥骨聯(lián)合間隙；放氣，腔鏡觀察術野中補片平貼，縫合切口。

1.3 臨床評價

記錄并比較兩組術后排氣時間、下床活動時間、進食時間、住院時間，以及陰囊血腫、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 術后恢復情況

試驗組術后排氣時間、下床活動時間、進食時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥

試驗組術后發(fā)生陰囊血腫1例，尿潴留1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)；對照組術后發(fā)生陰囊血腫1例，尿潴留2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%(3/46)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.026，P=0.872)。

表1 兩組術后恢復情況比較

3 討論

腹股溝疝是由于腹股溝區(qū)缺損，造成腹腔內臟器突出，而以包塊的形式在體外表現(xiàn)，嚴重影響患者的日常生活。目前，臨床主要采用手術治療腹股溝疝患者，傳統(tǒng)無張力疝修補術對腹壁缺損的修補效果較好，但因術后復發(fā)率高，并發(fā)癥多，近年來臨床使用較少。TEP是基于腹腔鏡技術，并遵循無張力疝修補術的原則而形成的術式，因創(chuàng)傷性小，住院時間短，患者的接受度較高，被廣泛應用于腹股溝疝患者的治療中。

TEP是在腹腔鏡輔助下，于腹腔外進行手術操作，通過補片修復缺損處，可緩解腹壁張力，且切口創(chuàng)面較小，手術視野清晰，可避免術中固定、切開及過度分離等操作對腹腔臟器的損傷，患者術后疼痛較輕，恢復較快，且并發(fā)癥及復發(fā)情況較少[4]。免固定TEP中不固定補片具有可行性，因其術后復發(fā)情況無明顯增多，且疼痛感及手術費用均較低，易于被患者接受。但臨床研究顯示，TEP中不固定補片存在術后補片移位的風險，且增加了手術的操作難度，因操作空間較小，在放置補片時可能出現(xiàn)卷曲、移位，導致手術時間延長，因此TEP中是否固定補片仍是臨床關注的重點[5]。

本研究結果顯示，試驗組術后排氣時間、下床活動時間、進食時間及住院時間均短于對照組(P<0.05)，術后并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組(P>0.05)，表明相較于免固定TEP，腹股溝疝患者實施單點固定TEP可顯著縮短術后恢復時間，且安全性較高。本研究采用單點固定TEP，通過在補片中間縫合1針，并于皮下結扎，操作難度低，可有效固定補片，減少術中操作及術后補片移位、卷曲的發(fā)生，有助于患者早期進食及下床活動，可以促進肛門排氣，顯著縮短住院時間，加快康復進程[6]。

綜上所述，相較于免固定TEP，腹股溝疝患者實施單點固定TEP可顯著縮短術后恢復時間，且安全性不受影響。