劉林盛，周小合，寧霞

1 深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院·深圳市大學(xué)第五附屬醫(yī)院皮膚科 (廣東深圳 518102)；

2 中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)檢驗(yàn)科 (廣東深圳 518100)；

3 中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)護(hù)理部 (廣東深圳 518100)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺功能失調(diào)并累及毛囊皮脂腺的慢性炎性皮膚病[1]。患者的臨床表現(xiàn)為囊腫、丘疹、粉刺、膿皰、瘢痕及結(jié)節(jié)等多形態(tài)損容性皮疹[2]。雖然痤瘡有一定的自限性，但有15%～20%的患者易發(fā)展為中重度痤瘡[3]。其病因復(fù)雜多樣，病程長，好發(fā)于面部，影響容貌，往往給患者的身心健康及日常生活帶來影響，因此其臨床治療成為現(xiàn)階段皮膚科重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。臨床常規(guī)藥物治療效果往往不理想，且易復(fù)發(fā)。本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療中重度痤瘡患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年5月于深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院皮膚科門診就診的200例中重度痤瘡患者作為研究對象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組，各100例。試驗(yàn)組男50例，女50例；年齡20～36歲，平均(24.9±4.5)歲；病程0.8～4.1年，平均(1.7±0.5)年。對照組男50例，女50例；年齡20～36歲，平均(25.1±4.5)歲；病程0.8～4.1年，平均(1.5±0.6)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Pillsbury[4]分類法的Ⅲ級(臨床表現(xiàn)以炎性丘疹、膿皰為主)和Ⅳ級(臨床表現(xiàn)以炎性丘疹、炎性結(jié)節(jié)、囊腫為主)，且無光敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前6個月口服維A酸類或外用抗生素類制劑；有面部過敏性皮炎；治療前1個月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；口服避孕藥；處于妊娠期及哺乳期；糖尿病或肝、腎功能異常。

1.2 方法

對照組采用光動力治療方案：取5-氨基酮戊酸霜(上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司提供，國藥準(zhǔn)字20070027)屬于第2代光敏劑，新鮮配制5%濃度的5-ALA溶液，先均勻敷在皮損處及其周圍1 cm處正常皮膚，然而使用保鮮膜封包(防止藥液蒸發(fā)而干燥)避光60 min后，去除未吸收的5-ALA，接著佩戴護(hù)目鏡，采用上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)的lED-IB型艾拉紅光動力治療儀治療，光板距皮膚患部表面10 cm，采用能量密度為100 J/cm2的635 nm紅光光源照射，時間為20 min，并囑患者嚴(yán)格防曬，外出必須遮陽。

試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)辨證治療，根據(jù)中重度痤瘡發(fā)病時間的長短、皮疹形態(tài)等表現(xiàn)分為陰虛內(nèi)熱、肺胃熱盛、瘀熱痰結(jié)和沖任不調(diào)4個證型進(jìn)行治療：(1)陰虛內(nèi)熱型需滋陰泄火，清肺涼血，使用消痤湯，藥劑組方為女貞子20 g、旱蓮草20 g、知母12 g、黃檗12 g、魚腥草20 g、蒲公英15 g、連翹15 g、生地15 g、丹參25 g、甘草5 g；(2)肺胃熱盛型需清肺解毒，通便瀉熱，使用枇杷清肺飲合大承氣湯加減方，藥劑組方為黃連10 g、黃芩12 g、枇杷葉12 g、桑白皮15 g、生地15 g、大黃10 g(后下)、枳實(shí)12 g、甘草5 g，面腫目赤者加菊花12 g、石膏30 g，久治體虛者加人參葉12 g；(3)瘀熱痰結(jié)型需清熱解毒，化瘀散結(jié)，使用仙方活命飲合五味消毒飲加減方，藥劑組方為金銀花15 g、野菊花15 g、蒲公英15 g、丹參15 g、赤芍10 g、紅花5 g、穿山甲10 g(炒)、皂角刺6 g、浙貝母10 g、天花粉10 g、甘草5 g，血熱熾盛者加生地15 g，囊腫壁厚久不破潰者加乳香5 g、沒藥5 g；(4)沖任不調(diào)型需養(yǎng)陰清熱，調(diào)理沖任，使用柴胡疏肝散合消痤湯加減方，藥劑組方為柴胡12 g、丹參15 g、山楂20 g、甘草5 g，月經(jīng)后期不至、乳房脹、小腹隱痛者加香附15 g、王不留行12 g通經(jīng)止痛，月經(jīng)先期或月經(jīng)量多者去丹參，加益母草25 g、香附15 g調(diào)經(jīng)清熱，胃酸過多者去山楂。

兩組均治療6周為1個療程。

1.3 臨床評價

(1)炎癥介質(zhì)：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清白細(xì)胞介素-18(interleukin-18，IL-18)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平，其中IL-18試劑盒由上海北諾生物科技有限公司提供，TNF-α試劑盒由沈陽萬類生物科技有限公司提供，VEGF試劑盒由北京中科物源生物技術(shù)有限公司提供，操作均嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。(2)療效：比較兩組治療前后面部炎性皮損情況，均由醫(yī)師真實(shí)記錄皮損情況，包括丘疹、膿皰、囊腫粉刺或結(jié)節(jié)，痊愈為治療后皮損較治療前消退>90%；顯效為治療后皮損較治療前消退60%～89%；有效為治療后皮損較治療前消退30%～59%；無效為治療后皮損較治療前消退<30%或加重；復(fù)發(fā)為治療后2個月內(nèi)再次復(fù)發(fā)痤瘡；治療有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/痊愈例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組炎癥介質(zhì)比較

治療后，試驗(yàn)組IL-18、TNF-α及VEGF水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)比較

2.2 兩組療效比較

試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對照組，治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

痤瘡是一種常見于青春期，累及毛囊和皮脂腺的慢性炎性皮膚病，多發(fā)生在胸背部和面部[5]。其發(fā)病原因，是由于免疫功能異常、內(nèi)分泌失衡(雄激素分泌過多)、微量元素缺乏、精神因素、感染因素(痤瘡丙酸桿菌感染)和皮脂腺導(dǎo)管異常角化等綜合作用所致[6]?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)、囊腫和膿皰等炎性皮疹，特別是中重度痤瘡患者會伴有疼痛或色素沉著，影響美觀。對該疾病臨床治療比較棘手，主要因?yàn)榛颊唛L期用藥的依從性較差，給其帶來極大的經(jīng)濟(jì)、精神和心理負(fù)擔(dān)。

TNF-α、IL-18和VEGF均是反映機(jī)體炎癥程度的重要因子。TNF-α主要由巨噬細(xì)胞分泌，生物學(xué)活性主要是刺激單核巨噬細(xì)胞[7]。IL-18能夠誘導(dǎo)產(chǎn)生TNF-α等炎性細(xì)胞因子，其主要由活化的單核巨噬細(xì)胞分泌，能夠抑制NK細(xì)胞的凋亡，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性[8]。IL-18和TNF-α均能增強(qiáng)Th1細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，增強(qiáng)NK細(xì)胞和CTL細(xì)胞的毒性作用[9]。VEGF是一種血管內(nèi)皮生長因子，可對低氧和受損的組織細(xì)胞起到保護(hù)和修復(fù)的作用，當(dāng)組織細(xì)胞受損后，細(xì)菌和病毒等病原微生物使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致VEGF水平升高[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組IL-18、TNF-α及VEGF水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對照組，治療有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示中西醫(yī)結(jié)合治療中重度痤瘡患者的臨床價值較高。痤瘡的西醫(yī)治療方法主要為調(diào)節(jié)激素水平、殺菌(以四環(huán)素和紅霉素為主)、消炎及去脂溶解角質(zhì)，內(nèi)服外用藥物均給機(jī)體帶來不良影響[11]。中醫(yī)治療痤瘡將辨體與辨證相結(jié)合，中醫(yī)辨明體質(zhì)可用于把握用藥劑量，在治愈疾病的同時又不傷正氣，治療上遵從辨證論治的原則，抓住病機(jī)的基本特點(diǎn)，針對不同體質(zhì)患者采用不同的治療方法[12]，即針對肺胃熱盛體質(zhì)者采用通腑實(shí)、瀉肺經(jīng)風(fēng)熱法；針對濕邪蘊(yùn)結(jié)陰虛體質(zhì)者采用健脾利濕、溫陽化濕、清熱除濕、消積導(dǎo)滯法；針對沖任失調(diào)體質(zhì)者采用溫腎陽同時暖肝陽、滋腎陰不忘清肝火法；針對熱毒壅盛體質(zhì)者采用涼血清熱解毒藥物，兼以涼血、祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)法；針對上熱下寒質(zhì)者采用引火歸原、清上溫下法。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療中重度痤瘡患者能夠有效控制臨床癥狀，改善外周血炎癥介質(zhì)水平，并降低復(fù)發(fā)率。