李巧芬，吳仕賢，楊翠娟，魏子淳，李 蕊

（曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000）

教學(xué)查房通過對典型病例的系統(tǒng)回顧和分析，詳細(xì)地講解疾病，是臨床與教學(xué)的結(jié)合，是對課堂教學(xué)的補(bǔ)充和延伸，更是提高臨床教學(xué)中實習(xí)生臨床專業(yè)能力和帶教教師教學(xué)水平的重要途徑[1]；教學(xué)查房是臨床實踐教學(xué)中重要和有效的帶教方法，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐有機(jī)結(jié)合的重要途徑，可以使醫(yī)學(xué)生受到良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)熏陶，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的作風(fēng)，培養(yǎng)臨床思維和獨立思考的能力[2]。教學(xué)查房既是臨床教師必備的教學(xué)基本功，也是臨床教學(xué)的有效手段。

1 教學(xué)查房質(zhì)量的影響因素（P）

近年來，醫(yī)院接收的實習(xí)院校、實習(xí)專業(yè)及實習(xí)生人數(shù)逐年增加，實踐教學(xué)和理論教學(xué)任務(wù)不斷加重，按照實習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中“要定期安排教學(xué)查房”的要求，對臨床教師的教學(xué)查房能力和水平提出了更具體的要求。對照醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)查房規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)，對影響教學(xué)查房質(zhì)量的因素進(jìn)行全面分析，應(yīng)用魚骨圖表達(dá)，如圖1 所示。影響教學(xué)查房效果的主要因素體現(xiàn)在組織與管理、主查教師、參加學(xué)生三方面。

圖1

1.1 組織與管理方面 在進(jìn)行教學(xué)查房前需要進(jìn)行周密的組織，包括教學(xué)查房計劃的制訂，主查教師的選擇、參加學(xué)生的準(zhǔn)備、查房病例的安排、教學(xué)設(shè)施設(shè)備的保障等，任何一個環(huán)節(jié)都會影響教學(xué)查房的正常運行。因此，教學(xué)查房的組織與管理是保障教學(xué)查房質(zhì)量的前提和條件，準(zhǔn)備工作必須規(guī)范化、程序化。

1.2 主查教師方面

1.2.1 教師對教學(xué)查房的教學(xué)效果認(rèn)識不足 教師對教學(xué)查房在臨床實踐教學(xué)中的教學(xué)效果認(rèn)識不足，尤其帶教教師臨床工作繁忙，準(zhǔn)備不夠充分，教學(xué)查房存在走過場的現(xiàn)象。更不能將基本理論、基本知識和基本技能結(jié)合在教學(xué)查房的教學(xué)過程中。

1.2.2 教師對教學(xué)查房手段重視不夠 授課教師在教學(xué)查房時多以灌輸式為主，與學(xué)生互動少，教學(xué)方法、教學(xué)手段單一，經(jīng)?！皾M堂灌”，使得教學(xué)查房變成小講座，缺乏教學(xué)吸引力，降低學(xué)生的積極性，影響教學(xué)查房的效果。

1.2.3 教師對教學(xué)查房規(guī)范和流程不清 教學(xué)查房具有規(guī)范的流程和環(huán)節(jié)，每一個流程和環(huán)節(jié)又有具體的教學(xué)質(zhì)量要求和標(biāo)準(zhǔn)[3]，但部分授課教師沒有參加培訓(xùn)，未學(xué)習(xí)教學(xué)查房相關(guān)知識，甚至不遵照教學(xué)查房流程，隨意性大，教學(xué)效果大打折扣。

1.3 學(xué)生參與教學(xué)查房積極性不高 由于實習(xí)生來自不同院校，有不同的基礎(chǔ)及學(xué)習(xí)狀態(tài)，加上環(huán)境轉(zhuǎn)換和來自就業(yè)考研、專升本的壓力，有的實習(xí)生積極性、主動性差，甚至不準(zhǔn)時參加教學(xué)查房，影響教學(xué)查房計劃的實施。

為進(jìn)一步確定要因，根據(jù)目前影響醫(yī)院教學(xué)查房效果的主要因素，按影響程度排序，利用柏拉圖管理工具進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，如圖2 所示。

圖2

按照柏拉圖可以看出，影響臨床實踐教學(xué)查房質(zhì)量的決定性因素是學(xué)生的興趣和學(xué)習(xí)態(tài)度、帶教教師教學(xué)經(jīng)驗、教學(xué)查房計劃、教學(xué)查房評價、查房規(guī)范五項，這五項在所有影響因素中的占比為82.6%，因此，本研究從問題要因出發(fā)，確定六方面的具體措施。

2 教學(xué)查房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)具體措施（D）

2.1 制訂學(xué)年教學(xué)查房計劃 根據(jù)實習(xí)大綱安排授課教師及查房課題，以每月組織兩次教學(xué)查房為標(biāo)準(zhǔn)，制定學(xué)年度教學(xué)查房計劃表并下發(fā)全院各教研室及教研組[4]。將實習(xí)生分為20 人左右的教學(xué)組，每組設(shè)組長、副組長各1 人，負(fù)責(zé)協(xié)助班主任進(jìn)行學(xué)生之間和學(xué)生與教師之間的溝通、聯(lián)系與協(xié)調(diào)。

2.2 細(xì)化教學(xué)查房組織管理流程 各教研室按照年度教學(xué)查房計劃，實習(xí)生班主任在教學(xué)查房前周的周五，將教學(xué)查房通知發(fā)放到各授課教師，經(jīng)授課教師再次確認(rèn)授課時間、地點及內(nèi)容等信息后，通知各實習(xí)教學(xué)組長、主查學(xué)生及其他學(xué)生。通過主查教師及查房學(xué)生的雙重告知，教師做好查房病例、教案、課件等準(zhǔn)備，指定的主查學(xué)生主動與主查教師溝通聯(lián)系，做好病例相關(guān)知識的準(zhǔn)備，確保教學(xué)查房前各項準(zhǔn)備工作就緒。

2.3 組織教學(xué)查房培訓(xùn) 依據(jù)教學(xué)查房規(guī)范，對教學(xué)查房的目的、定義及教學(xué)查房的基本原則、實施流程做了詳細(xì)的要求及說明，對教學(xué)查房的2 個階段、3 個環(huán)節(jié)等做了強(qiáng)調(diào)和解析，分批次對承擔(dān)教學(xué)查房授課任務(wù)的教師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，強(qiáng)化和規(guī)范教學(xué)查房的環(huán)節(jié)、流程。

2.4 開展教學(xué)查房比賽 在醫(yī)院每年組織的教學(xué)比賽中，除了持續(xù)開展的普通話教學(xué)比賽，增加教學(xué)查房比賽和全英文教學(xué)比賽。各教研室認(rèn)真組織選拔賽，以賽促訓(xùn)，充分調(diào)動教學(xué)積極性，年輕教師脫穎而出，全體任課教師觀摩了教學(xué)查房的多場決賽，達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)查房的目的。

2.5 改進(jìn)教學(xué)查房評價方法 學(xué)生是教學(xué)查房中的主體，學(xué)生對教學(xué)的感受在教學(xué)效果中尤為重要。在醫(yī)院原用的對教學(xué)查房實行單一的滿意度評價的基礎(chǔ)上，參考教學(xué)查房評價表制定《教學(xué)查房查檢表》，由督導(dǎo)專家及職能部門進(jìn)行評價使用，形成職能部門、督導(dǎo)專家、學(xué)生的多維度評價[5]。

2.6 加強(qiáng)教學(xué)查房質(zhì)量檢查 根據(jù)教學(xué)查房計劃，指定專人全程參加各教研組的教學(xué)查房，規(guī)范教學(xué)查房記錄，對教學(xué)查房中的教學(xué)紀(jì)律、教學(xué)組織、教學(xué)安排、教學(xué)秩序等質(zhì)量進(jìn)行檢查和測評，收集整理及統(tǒng)計分析學(xué)生對教學(xué)查房的意見建議并及時反饋教研室、教研組乃至主查教師，跟蹤整改效果。

3 教學(xué)查房效果確認(rèn)指標(biāo)（C）

經(jīng)過六個月的對策實施改進(jìn)，參照北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院教學(xué)查房活動情況調(diào)查問卷[6]，制定醫(yī)院教學(xué)查房活動情況調(diào)查問卷。調(diào)查對象為6個本、?？圃盒５?15 人，其中護(hù)理專業(yè)70 人，臨床專業(yè)45 人。有效問卷115 份，回收率100%，有效率100%。

3.1 教學(xué)查房安排方面 有56.52%的實習(xí)生了解近期的教學(xué)查房安排；82.61%的學(xué)生能在查房前至少兩天獲得教學(xué)查房所涉及的典型病例通知；參加過10 次以上教學(xué)查房學(xué)生占51.30%；參加過（6 ～10）次教學(xué)查房學(xué)生占38.26%。

3.2 教學(xué)查房前準(zhǔn)備方面 對教學(xué)查房感興趣的學(xué)生占到87.82%；能夠在每次教學(xué)查房前做準(zhǔn)備的學(xué)生有6.96%；84.35%的學(xué)生能有所準(zhǔn)備；只有8.7%的學(xué)生完全不做準(zhǔn)備；75.65%的學(xué)生能在教學(xué)查房時參與到討論階段中。

3.3 教學(xué)查房流程的規(guī)范化方面 5.22%的學(xué)生認(rèn)為非常規(guī)范，68.70%的學(xué)生認(rèn)為比較規(guī)范；教學(xué)查房平均時間不到30 分鐘的占5.22%，（30 ～60）分鐘的占60%，60 分鐘以上的占34.78%；教師查體示范指導(dǎo)時，81.74%的學(xué)生認(rèn)為教師能夠讓學(xué)生進(jìn)行體檢操作并及時糾正；對于教學(xué)查房流程，有9.57%的學(xué)生認(rèn)為教師完全能按流程查房，89.56%的學(xué)生認(rèn)為只有部分教師能做到按流程查房。

3.4 主查教師教學(xué)能力方面 有82.62%的學(xué)生認(rèn)為帶教教師在教學(xué)查房活動中能充分準(zhǔn)備，態(tài)度認(rèn)真，情緒飽滿，儀表莊重，穿著得體，體現(xiàn)良好的醫(yī)療作風(fēng)；在指導(dǎo)學(xué)生閱讀相關(guān)書籍、文獻(xiàn)、參考資料方面，24.35%的學(xué)生認(rèn)為教師完全能做到，51.3%的學(xué)生認(rèn)為大部分教師能做到，22.61%的學(xué)生認(rèn)為少部分教師能做到；在患者配合方面，59.13%的教師能讓患者非常配合，只有2.61%的患者不太配合。

3.5 教學(xué)查房的整體滿意度 對于教學(xué)查房活動的整體滿意度，實習(xí)生總體滿意度從改進(jìn)前的61.34%提升到88.78%，收到預(yù)期效果，達(dá)到改進(jìn)目的。

4 教學(xué)查房質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（A）

教學(xué)查房能力的培養(yǎng)，教學(xué)水平的提高，需要長期的多方面的艱苦付出與努力。

4.1 邀請專家現(xiàn)場示范 根據(jù)問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)分析，教學(xué)查房的流程培訓(xùn)需持之以恒、常抓不懈。邀請教學(xué)經(jīng)驗與臨床經(jīng)驗豐富的教師現(xiàn)場示范，對教學(xué)手段和教學(xué)技巧等進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)，強(qiáng)化規(guī)范化教學(xué)查房流程[7]。

4.2 再次組織院內(nèi)教學(xué)查房比賽 “以賽代訓(xùn)”為目的，以教研組為單位，擴(kuò)大參與面，各科室承擔(dān)教學(xué)查房任務(wù)的教師必須完成一次完整的示范性教學(xué)查房，職能部門及督導(dǎo)專家檢查督促落實。

4.3 質(zhì)量管理實行綜合評價 改變教學(xué)查房的評價模式，由原來采取滿意度調(diào)查的單一評價法改為使用綜合性調(diào)查問卷的多維度評價法，增強(qiáng)評價的信度、效度，及時收集整理評價結(jié)果，反饋到教研室、教研組及授課教師，不斷改進(jìn)授課質(zhì)量，使評價結(jié)果真正起到對教學(xué)的促進(jìn)作用。