陳蘇徽 吳鳴 張陽 馮虹 鄧鈺 王慧

失語癥是一種常見的功能障礙，急性缺血性腦卒中后有15%～33%的患者伴有不同程度的失語，主要表現(xiàn)為獲得性語言處理受損，同時(shí)可伴有認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、情緒等功能障礙[1]。其中非流利性失語占大部分，包括完全性失語、運(yùn)動(dòng)性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語和經(jīng)皮質(zhì)混合性失語，以言語表達(dá)障礙為主要臨床表現(xiàn)[2]。失語癥患者康復(fù)過程中，因語言理解溝通能力差導(dǎo)致康復(fù)配合差、抑郁情緒等嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程[3]。旋律語調(diào)療法(melodic intonation therapy，MIT)是音樂療法的一種，主要應(yīng)用于非流利性失語[4]，是通過將旋律、韻律、重音與口語表達(dá)相結(jié)合，加強(qiáng)語言恢復(fù)的一種具有階段性的治療方案[5]。本研究選取26例腦卒中非流利性失語癥患者，觀察旋律語調(diào)法結(jié)合言語訓(xùn)練的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年12月我科26例腦卒中后非流利性失語癥患者，均符合中國腦血管病防治指南關(guān)于腦卒中(腦梗死或腦出血)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組(旋律語調(diào)結(jié)合言語訓(xùn)練組)和對照組(言語訓(xùn)練組)各13例患者。兩組患者均為右利手，第一次發(fā)病，病程2周～4個(gè)月，影像學(xué)檢查提示左側(cè)大腦半球損傷，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，經(jīng)評估均為非流利性失語。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

表1 兩組患者臨床資料比較[n，(±s)]

組別 例數(shù)腦卒中類型 失語癥類型男 女 腦出血 腦梗死 完全性失語 運(yùn)動(dòng)性失語 經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語 混合性失語性別年齡/歲 病程/d?治療組 13 11 2 47.07±9.74 60.27±39.32 9 4 2 6 4 1對照組 13 12 1 47.69±15.14 67.63±28.56 8 5 3 5 4 1

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)言語訓(xùn)練干預(yù)，治療組在此基礎(chǔ)上輔以旋律語調(diào)療法。

1.2.1 言語訓(xùn)練 具體有發(fā)音器官訓(xùn)練(口唇舌面部肌肉活動(dòng)訓(xùn)練)、發(fā)音訓(xùn)練(呼吸訓(xùn)練及元音輔音發(fā)音訓(xùn)練)、聽理解訓(xùn)練(詞語、短語、句子理解訓(xùn)練)、復(fù)述訓(xùn)練(字、詞、短語、句子復(fù)述)、閱讀理解訓(xùn)練(圖片、文字理解訓(xùn)練)、命名訓(xùn)練(動(dòng)名詞命名訓(xùn)練)、Schuell刺激促進(jìn)法、語用交流練習(xí)等[7]。

1.2.2 旋律語調(diào)療法 包括3個(gè)階段治療計(jì)劃，每個(gè)計(jì)劃3個(gè)步驟，具體治療由言語治療師根據(jù)患者情況實(shí)施[8]。具體訓(xùn)練內(nèi)容如下：初級階段，治療師將目標(biāo)詞匯以較慢的節(jié)拍通過哼鳴的方法唱出來，同時(shí)以相同的節(jié)拍敲擊患者左手。接下來，患者同治療師以相同的手部動(dòng)作節(jié)拍敲打同時(shí)一起哼唱目標(biāo)詞匯，誘導(dǎo)患者獨(dú)立進(jìn)行有節(jié)奏的哼鳴。反復(fù)訓(xùn)練后，治療師單獨(dú)通過節(jié)拍哼鳴目標(biāo)詞后，讓患者在僅有手部敲擊節(jié)拍的輔助下重復(fù)目標(biāo)詞匯。在患者可快速復(fù)述目標(biāo)詞匯后，需要用目標(biāo)詞匯進(jìn)行回答問題，由治療師哼唱出問題，讓患者獨(dú)立通過手部節(jié)拍拍打回答出來。節(jié)奏節(jié)拍速度可根據(jù)患者情況適當(dāng)增減，通常以1節(jié)拍/s開始。中級階段增加每秒節(jié)拍節(jié)奏、逐漸延遲復(fù)述時(shí)間讓患者通過有節(jié)律性的拍打表達(dá)出目標(biāo)詞句。高級階段治療師使用正常說話方式提問，讓患者在沒有任何的輔助下采用正常言語方式回答目標(biāo)詞匯[9]。

兩組患者康復(fù)治療期間，治療師根據(jù)具體情況選擇對應(yīng)治療內(nèi)容，治療師一對一教學(xué)，每周治療7 d，1次/d，40 min/次，持續(xù)治療2周。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 評估兩組患者治療前后西方失語成套測驗(yàn)(Western Aphasia Battery，WAB)，記錄患者自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述及命名4項(xiàng)言語功能得分；失語商(Aphasia Quotient，AQ)＝(自發(fā)言語＋1/20×聽理解＋1/10×復(fù)述＋1/10×命名)×2；波士頓診斷性失語檢查(Boston Diagnostic Aphasia Examination，BDAE)分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，滿足正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩周后語言能力評估提示，與治療前比較，兩組患者WAB評分、AQ值及BDAE分級均有明顯改善(P＜0.05)。治療組在WAB中言語復(fù)述、命名得分和AQ值明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。兩組患者治療后失語癥嚴(yán)重程度分級均有改善，治療組較對照組治療后等級更高(見表3)。

表2 兩組患者治療前后WAB評分、AQ值比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后WAB評分、AQ值比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?組別 例數(shù) 自發(fā)言語 聽理解 復(fù)述治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 13 5.53±3.57 10.15±3.78* 4.46±1.97 6.24±2.16* 5.58±2.94 7.81±2.18*對照組 13 7.07±4.29 9.15±3.71* 5.21±2.33 6.28±2.40* 4.16±3.61 5.21±3.60*t值 -1.448 -1.665 -1.952 P值 0.153 0.109 0.048組別 例數(shù) 命名 AQ治療前 治療后 治療前 治療后治療組 13 2.30±2.50 4.97±2.61*# 35.77±15.44 58.37±19.04*#對照組 13 2.08±2.17 2.94±2.34* 37.07±21.39 47.19±21.14*t值 -2.786 -3.006 P值 0.014 0.007

表3 兩組患者治療前后BDAE分級(n)

3 討論

腦卒中后非流利性失語主要表現(xiàn)為口語表達(dá)障礙，如自發(fā)言語、命名、復(fù)述能力障礙，存在發(fā)音費(fèi)力、緩慢、不清楚或笨拙?；颊咭虮磉_(dá)障礙導(dǎo)致有效溝通能力下降，影響日常生活，產(chǎn)生情緒障礙[10]。故臨床迫切需要找到有效治療失語癥的方法。本研究顯示，旋律語調(diào)療法結(jié)合言語訓(xùn)練的效果較單純言語訓(xùn)練對患者復(fù)述、命名能力更為顯著，AQ值顯著提高，總體言語康復(fù)有效率較高。近年來，研究證實(shí)旋律語調(diào)療法對失語癥中口語表達(dá)障礙具有明顯療效。MIT可輔助患者糾正發(fā)音，強(qiáng)化語言能力，改善患者心理狀態(tài)與情感，積極配合康復(fù)訓(xùn)練[11]。研究顯示，與接受傳統(tǒng)語言治療的失語癥患者相比，經(jīng)MIT訓(xùn)練后的患者在自發(fā)言語和命名方面改善明顯；其中自發(fā)言語的長度和復(fù)雜性明顯增加[12]，這與本文研究結(jié)果一致。相關(guān)追蹤研究表明運(yùn)動(dòng)性失語患者應(yīng)用旋律語調(diào)療法，4周后主動(dòng)言語表達(dá)能力并未減退[12]。國內(nèi)研究報(bào)道中，李舜等[13]研究結(jié)果顯示應(yīng)用旋律語調(diào)治療后患者聽理解、復(fù)述、言語表達(dá)和閱讀能力均改善。孫長慧等[14]發(fā)現(xiàn)旋律韻律結(jié)合言語訓(xùn)練可有效地改善患者的自發(fā)言語、聽理解、命名能力。與上述研究相比，本文中患者自發(fā)言語能力及聽理解能力改善稍差，可能與入選患者失語癥嚴(yán)重程度、樣本量、治療總次數(shù)及患者整體康復(fù)狀況配合程度有關(guān)。

旋律語調(diào)療法通過音樂成分中的旋律、節(jié)律和重音，引導(dǎo)患者運(yùn)用唱歌和哼鳴從而達(dá)到從唱歌到言語產(chǎn)出的目的。目前存在兩種理論：一是通過音樂的節(jié)奏感、旋律性等加強(qiáng)患者對聲音的感知，改善左腦語言相關(guān)大腦皮層興奮性；二是左右腦功能加工存在互補(bǔ)，MIT激活右側(cè)大腦語言同源區(qū)來代償左腦的語言功能[15]。在治療過程中需強(qiáng)化患者手部節(jié)拍動(dòng)作與語言節(jié)奏相匹配，更好改善言語能力。研究顯示，旋律語調(diào)訓(xùn)練中存在左右手、手指參與節(jié)奏訓(xùn)練，可以激活右側(cè)大腦半球感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，同口顏面感覺運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)協(xié)同配合，提供口語產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)，改善非流利性失語患者語言表達(dá)[9]。

綜上所述，旋律語調(diào)療法運(yùn)用于語言訓(xùn)練中能提高腦卒中后非流利性失語癥患者復(fù)述及命名能力，是言語康復(fù)中有效的治療方法。但本研究存在著一定的缺陷，需要在后續(xù)完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，提高臨床循證強(qiáng)度，從而提供更科學(xué)和可靠的信息，以便在臨床推廣應(yīng)用。