陳曉梅，朱 琳，井曉蓮，楊 靜

女性盆底是由一系列肌肉、筋膜、韌帶等組織組成的吊床樣結構，用來保障盆腔臟器維持正確的位置和功能，當盆底吊床樣結構受損薄弱、整體支持功能下降時將引起盆底功能障礙性疾病。本研究應用會陰二維超聲觀察產后女性盆底結構與變化，評價陰道自然分娩和選擇性剖宮產對初產婦前盆腔結構及功能的近期影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月-2019年12月在我院住院分娩并于產后6～8周復查盆底超聲檢查的初產婦113例為研究對象，均為足月單胎妊娠。根據分娩方式分為陰道自然分娩組65例(A組)和選擇性剖宮產組48例(B組)，2組產婦年齡、產后身體質量指數(shù)、孕周、新生兒出生體重及頭圍比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。2組產婦既往無盆腔手術史、無孕期并發(fā)癥及合并癥，無泌尿系統(tǒng)感染及全身器質性疾病等。本研究受檢者均知情同意。

表1 2組產婦一般指標的比較

1.2 儀器與方法：采用美國Philips IU22超聲診斷儀陰式探頭，頻率為5～9 MHz。檢查前患者排空直腸，適度充盈膀胱(殘余尿量<50 mL)，取膀胱截石位，探頭表面涂抹無菌耦合劑套一次性避孕套，將探頭置于兩側大陰唇之間并與會陰緊密貼附。靜息狀態(tài)下清晰顯示盆底標準正中矢狀切面，包括恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱頸、陰道、子宮頸、肛管、直腸；隨后囑患者做有效的Valsalva動作(深呼吸后用最大力量向下屏氣增加腹壓動作，持續(xù)至少5 s)，動態(tài)觀察各臟器的移動情況，對受檢者兩種狀態(tài)下的圖像進行采集和存儲。

1.3 觀察及測量指標：在標準正中矢狀切面上，以過恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線[1-2]，測量指標包括：①膀胱逼尿肌厚度；②膀胱頸距離(膀胱頸與參考線的垂直距離)；③膀胱尿道后角(膀胱后壁與近端尿道之間的夾角)；④ 尿道傾斜角(近端尿道與人體縱軸線的夾角)；⑤尿道旋轉角(靜息狀態(tài)與Valsalva動作后的尿道傾斜角的差值)；⑥膀胱頸移動度(測量靜息狀態(tài)與Valsalva動作后膀胱頸及恥骨聯(lián)合后下緣的距離的差值)；⑦尿道內口有無漏斗狀開放； ⑧膀胱有無膨出(膀胱最低點有無低于恥骨聯(lián)合后下緣水平線)。

2 結果

2.1 2組產婦靜息狀態(tài)下盆底超聲參數(shù)的比較：2組膀胱逼尿肌厚度、膀胱尿道后角、尿道傾斜角等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組產婦靜息狀態(tài)下前盆腔超聲參數(shù)的比較

2.2 2組產婦最大Valsalva動作后盆底超聲檢查參數(shù)的比較：最大Valsalva動作后陰道自然分娩組膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、尿道旋轉角均大于剖宮產組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；陰道自然分娩組膀胱膨出率為24.6%，大于剖宮產組的8.3%，尿道內口漏斗形成率陰道分娩組亦較選擇性剖宮產組增高(38.5%，20.8%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組產婦最大Valsalva狀態(tài)下前盆腔超聲參數(shù)的比較

3 討論

女性盆底結構復雜，盆腔臟器和多種支持組織是一個相互依托的整體，當盆底支持組織出現(xiàn)缺陷、損傷時可引起膀胱脫垂和尿失禁等前腔室功能障礙的臨床表現(xiàn)。妊娠期，由于孕婦體重增加、胎兒的增大、體內激素水平的變化等均可導致盆底支持結構受損，同時尿動力學及尿道長度發(fā)生變化，膀胱頸移動度增加；分娩過程中，亦可出現(xiàn)對尿道支持結構、盆底肌肉組織和陰部神經的損傷，盆底膠原組織結構發(fā)生變化等均與盆底功能障礙性疾病密切相關[3]。

目前，臨床評估女性盆底結構和功能變化的主要影像學檢查方法有CT、MRI和超聲，盆底超聲因具有無放射、重復性好、經濟實惠和能動態(tài)直觀顯示盆底結構的獨特優(yōu)勢和易于被患者接受越來越受到國內外學者關注[4]。采用經會陰超聲檢查的獨特視窗，可以避免骨骼和腸道氣體的干擾，通過觀察盆底矢狀切面，對盆腔臟器的位置和功能進行評估。本研究應用的腔內探頭與腹部容積探頭相比，在婦科的應用更廣泛，其頻率高、掃描角度大、接觸會陰部的面積小及對盆腔器官的位移影響小等優(yōu)勢，更有利于基層醫(yī)院產后盆底篩查的推廣使用。本研究結果顯示，靜息狀態(tài)下陰道自然分娩組和選擇性剖宮產組產婦的膀胱逼尿肌厚度、膀胱頸位置、膀胱尿道后角、尿道傾斜角等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是陰道自然分娩組沒有發(fā)生明顯的肛提肌斷裂或肛提肌損傷較輕，靜息狀態(tài)下盆底的其它支持結構可以維持各臟器正常的生理狀態(tài)。本組最大Valsalva動作后陰道自然分娩組膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、尿道傾斜角均大于剖宮產組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；陰道自然分娩組膀胱膨出率大于剖宮產組，尿道內口漏斗形成率陰道分娩組亦較選擇性剖宮產組增高(P<0.05)，表明與剖宮產相比，經陰道自然分娩產后盆底結構及功能的變化更為顯著。原因可能是胎兒經產道對盆底組織產生高強度擠壓和牽拉，損傷了盆底韌帶、筋膜甚至是肛提肌，造成了盆底整體結構松弛，盆腔臟器穩(wěn)定性下降；與經陰道自然分娩相比，剖宮產組避免了在胎頭下降過程中對盆底肌肉、筋膜和神經的壓迫及擠壓牽拉，而僅因為妊娠期對盆底支持結構一定的壓迫，所以對盆底組織的損傷較小。在Valsalva動作后陰道自然分娩組的膀胱頸活動度、尿道旋轉角等指標增大更為明顯，尿道內口漏斗形成率及膀胱膨出率也較剖宮產組高。黃澤萍等[5]對133例產后女性的盆底結構研究結果表明，陰道分娩組的臟器脫垂發(fā)生率明顯高于剖宮產組,與本研究結果一致。最大Valsalva動作后以上這些觀察指標能很好地反映產后女性前盆腔結構及功能改變，這些參數(shù)的變化可能是產后發(fā)生壓力性尿失禁和膀胱脫垂的危險因素[6]。多數(shù)文獻[7-9]提示，產后近期陰道分娩對盆底的損傷大于選擇性剖宮產。本研究結果與文獻報道一致，但剖宮產對于女性盆底整體結構及功能有無長期的保護性尚有爭議[10]，還需要進一步研究。