雷 雯，王凱凱，王 卉

急性低血壓是PICU中常見的不良事件，易引發(fā)患兒呼吸心跳驟停，是導(dǎo)致患兒死亡的危險(xiǎn)因素[1]，能否搶救成功取決于能否迅速糾正低血壓、低灌注的狀態(tài)。目前臨床對于兒童血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的搶救常采用腎上腺素，這種措施是治療患兒休克及降低患兒死亡率的有效方法[2]。然而隨著藥物研究、臨床研究的不斷深入，關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用劑量開始受到臨床醫(yī)師的關(guān)注。不同劑量的腎上腺素能否有效改善患兒血流動(dòng)力學(xué)是本研究的主要內(nèi)容。腎上腺素是目前臨床上進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救的首選治療藥物，其藥物的藥理作用發(fā)揮情況與給藥劑量密切相關(guān)，不同給藥劑量給不同的腎上腺素受體，從而發(fā)揮不同的臨床療效。且不同的劑量產(chǎn)生的副作用也有所不同[3-4]。但目前關(guān)于低劑量與常規(guī)劑量腎上腺素治療急性低血壓的療效及安全性研究仍較少。因此本研究選擇PICU病房內(nèi)發(fā)生急性低血壓的患兒進(jìn)行對照研究，觀察不同劑量腎上腺素的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：連續(xù)納入2015年10月-2019年10月于寧夏西吉縣人民醫(yī)院兒科PICU接受治療的急性低血壓患兒作為研究對象，共120例。分為2組，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡0～16歲；③能夠配合治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在藥物禁忌證或相關(guān)藥物過敏者；②持續(xù)性低血壓；③任何原因不能完成治療的觀察者。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)已由醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核，并與患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方案：所有患兒均積極治療原發(fā)病，治療方案均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師制定實(shí)施。針對患兒發(fā)生急性低血壓，均給予常規(guī)搶救措施，包括建立可靠的血管通路，呼吸支持、液體復(fù)蘇，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予血管活性藥[5]。具體腎上腺素給藥方案：常規(guī)組給予鹽酸腎上腺素注射液(生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，生產(chǎn)批號：國藥準(zhǔn)字H23023237)，1～5 μg/kg，靜脈滴注；低劑量組給予鹽酸腎上腺素注射液，0.1～0.5 μg/kg，靜脈滴注。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察并記錄2組患兒一般資料，包括性別、年齡、病程、體重、原發(fā)病等，記錄患兒基線收縮壓及舒張壓、基線心率；記錄患兒急性低血壓治療前后的血壓、心率、平均動(dòng)脈壓；記錄給藥后不良反應(yīng)；記錄患兒給藥后20 min血壓正常且平穩(wěn)的數(shù)量。不良反應(yīng)包括心律失常、一過性高血壓、尿潴留、惡心嘔吐、藥物過敏。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒匹配前基線情況對比:2組患兒一般資料間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料的對比

2.2 2組患兒治療20 min血壓情況的對比:低劑量組患兒20 min血壓正常且平穩(wěn)總有效率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒20min血壓情況的對比[n(%)]

2.3 2組患兒臨床療效的對比：2組患兒在治療前心率、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、血?dú)夥治?、血糖、尿量間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)不同劑量腎上腺素治療20 min后，低劑量組的心率、乳酸顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，低劑量組的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、pH值、血氧飽和度、血糖、尿量均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒臨床療效的對比

2.4 2組患兒不良反應(yīng)的對比:低劑量組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患兒不良反應(yīng)的對比[n(%)]

3 討論

由于急性低血壓的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，患兒一旦發(fā)生急性低血壓常伴有循環(huán)和細(xì)胞代謝障礙，死亡率較高。當(dāng)發(fā)生急性低血壓時(shí)易引起有效循環(huán)血量減少、器官功能損傷，因此臨床治療須積極糾正低血壓、恢復(fù)血容量、糾正組織缺氧，目的是改善患兒各器官功能。腎上腺素是糾正患者急性血流動(dòng)力學(xué)障礙的首選藥物[6]，其同時(shí)具備α受體效應(yīng)和β受體效應(yīng)，小劑量給藥激動(dòng)β1受體，可促進(jìn)心率，加強(qiáng)心肌收縮力[7]；大劑量給藥激動(dòng)α受體，可促進(jìn)周圍血管收縮。本研究采用不同劑量腎上腺素治療急性低血壓，目的是探討研究腎上腺素的有效劑量、探討其臨床療效及安全性。

目前已有研究證實(shí)腎上腺素效果優(yōu)于多巴胺等其他血管活性藥物[8]。當(dāng)患兒在各種原發(fā)病基礎(chǔ)上，如感染性休克、失血等情況，發(fā)生急性低血壓，則意味著存在心輸出量下降及全身血管阻力增加，腎上腺素具有增加心肌收縮力的作用，在較低劑量即可發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)不同劑量的腎上腺素治療后，患兒收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓均顯著改善，但低劑量的腎上腺素對于改善患兒低血壓狀態(tài)效果更優(yōu)，且20min血壓正常且平穩(wěn)的比例明顯升高。國外研究證明，兒童新功能儲(chǔ)備較差，在休克早期即出現(xiàn)心輸出量下降，在急性低血壓發(fā)生時(shí)，患兒更易出現(xiàn)休克狀態(tài)，通過腎上腺素激動(dòng)β受體的效能，可增加心肌收縮力，進(jìn)而增加脈搏輸出量和心臟指數(shù)[9]；同時(shí)低劑量的腎上腺素較少增加心率、降低周圍血管阻力，對于舒張壓、平均動(dòng)脈壓均有改善作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低劑量腎上腺素對心率的影響較少，患兒不易因腎上腺素劑量的原因發(fā)生心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。此外有文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺素可增加氧的消耗，且與劑量呈線性關(guān)系[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)低劑量腎上腺素對比常規(guī)劑量的腎上腺素在升高血壓的基礎(chǔ)上，可有效改善動(dòng)脈血pH值及血氧飽和度，同時(shí)降低動(dòng)脈血中乳酸含量，提示低劑量腎上腺素有助于器官組織對氧的轉(zhuǎn)運(yùn)及利用。原因是機(jī)體對腎上腺素的正常生理反應(yīng)可引起血糖及血乳酸水平升高[11]，但腎上腺素本身通過改善組織灌注壓及組織氧供后可緩解乳酸的升高，低劑量腎上腺素具有肝糖原分解能力，可進(jìn)一步降低血乳酸水平[12]。除此之外，兒童腎臟對缺血缺氧更加敏感，低劑量的腎上腺素可擴(kuò)張腎小動(dòng)脈，有助于增加腎灌注壓，改善腎臟血流程度要優(yōu)于常規(guī)劑量，可進(jìn)一步增加患兒的尿量。

研究表明急性低血壓常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，不積極治療則危害患兒生命，兒童應(yīng)用腎上腺素并沒有絕對禁忌證，但臨床應(yīng)用中仍須注意腎上腺素可能引起的多種不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎評估治療方案[13]。靜脈注射足量腎上腺素可能會(huì)引起心律失常、致命性高血壓和心肌缺血等，在PICU內(nèi)患兒進(jìn)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)低劑量組患兒發(fā)生腎上腺素不良反應(yīng)的比率顯著低于常規(guī)劑量。針對急性低血壓發(fā)作的患兒，更傾向于腎上腺素在低劑量時(shí)激動(dòng)β受體，產(chǎn)生增加心率、增加收縮力的變時(shí)性和變力性作用[14]；隨著腎上腺素劑量的增加、組織耗氧量增加，可能會(huì)抵消β受體激動(dòng)產(chǎn)生的效應(yīng)，影響升高的臨床療效、相應(yīng)提高不良反應(yīng)的發(fā)生率。有研究證實(shí)低劑量腎上腺素能夠使舒張壓上升，并有改善腦血流的作用[15]，與本研究的結(jié)論一致。由于本研究由于時(shí)間及資金有限，未進(jìn)行長期隨訪，對患兒的預(yù)后及生活質(zhì)量未進(jìn)行進(jìn)一步研究，仍具有一定的局限性。

綜上所述，低劑量腎上腺素用于PICU急性低血壓患兒具有良好的臨床療效，且不增加藥物不良反應(yīng)，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。