于 鑫，劉建兵，曹 剛，楊廣武，劉海洋，閔建華，李勃彤，崔 路，張 濤

周圍神經(jīng)卡壓綜合征是指周圍神經(jīng)在行徑中經(jīng)過某些骨-纖維隧道、跨越腱膜或穿越筋膜時(shí)，活動(dòng)空間受到明顯限制[1]，而引起的相應(yīng)神經(jīng)功能障礙疾病。其治療方法通常分為保守治療及手術(shù)治療，對(duì)于其較輕者可采用針灸理療及封閉等保守治療，即可獲得滿意療效，而對(duì)于其神經(jīng)功能障礙明顯者通常采用手術(shù)方法來解決。劉勇等通過對(duì)120例周圍神經(jīng)損傷治療實(shí)踐證明，聯(lián)合應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)(小間隙縫合法)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及系統(tǒng)的功能康復(fù)指導(dǎo)，取得較好療效[2]。寧夏有人報(bào)道通過應(yīng)用顯微外科技術(shù)行神經(jīng)減壓手術(shù)可以有效緩解糖尿病患者周圍神經(jīng)病變引起的下肢疼痛和麻木[3]。寧夏第三人民醫(yī)院通過實(shí)踐證明在常規(guī)方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用顯微外科技術(shù)可獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組研究對(duì)象均選自寧夏第三人民醫(yī)院自2014年8月-2018年6月期間收治的52例周圍神經(jīng)卡壓綜合征患者資料進(jìn)行回顧性分析。腕管綜合征28例，其中男11例，女17例；年齡25～64歲，平均42歲。肘管綜合征24例，其中男10例，女14例；年齡30～75歲，平均51歲。病程從1個(gè)月到7年不等，平均3年，以上所選病例均有一定程度的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，且進(jìn)行常規(guī)保守治療無明顯效果，在相互比較中神經(jīng)損害程度方面沒有顯著差異，同時(shí)排除其他影響研究結(jié)果的因素。腕管組28例患者，其中14例在常規(guī)經(jīng)典手術(shù)方法切開減壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用顯微鏡技術(shù)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，將其納入A1組，另14例單純采用常規(guī)方法行神經(jīng)切開減壓術(shù)納入B1組。 肘管組24例患者，其中12例在常規(guī)經(jīng)典手術(shù)方法切開減壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)用顯微鏡技術(shù)行神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)，將其納入A2組，另12例單純采用常規(guī)方法行神經(jīng)切開減壓術(shù)納入B2組。比較在應(yīng)用不同手術(shù)方法上的2組間患者術(shù)前、術(shù)后在癥狀、體征、肌電圖方面的改變。

1.2 治療方法：根據(jù)個(gè)體化差異以及受累神經(jīng)部位的不同，采取常規(guī)經(jīng)典切口顯露神經(jīng)，探查確定受累神經(jīng)的原因和病變范圍，從兩端向病變神經(jīng)的中心逐步松解，消除外在卡壓因素。其中B1、B2組單純行神經(jīng)切開減壓術(shù)，部分嚴(yán)重者行神經(jīng)外膜切開減壓。A1、A2組在B1、B2組的基礎(chǔ)上，全部進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)松解減壓。使用手術(shù)顯微鏡確定病變段神經(jīng)，使用顯微器械小心切開神經(jīng)外膜，并向兩端縱向銳性分離，將顯著增厚的外膜予以切除。然后小心探查神經(jīng)束部分，觀察有無神經(jīng)束間粘連、增厚，以及質(zhì)地、形態(tài)、顏色的變化，根據(jù)束間具體情況予以神經(jīng)束間松解，對(duì)于嚴(yán)重粘連或瘢痕形成者，注意盡量避免損傷束間交通支加重神經(jīng)損傷。具體操作中應(yīng)輕柔謹(jǐn)慎操作，盡量避免過度牽拉，手法要穩(wěn)，特別注意顯微剪與顯微鑷的使用，從其尖端切開勿損傷神經(jīng)組織以及束間交通支。逐一縱向切開增厚的神經(jīng)束膜以及質(zhì)地變硬的神經(jīng)束，若束膜明顯變細(xì)可部分切除束膜，直至顯露出內(nèi)部的神經(jīng)組織，并向兩端逐漸延伸至正常束膜。神經(jīng)松解完成后松止血帶觀察出血點(diǎn)徹底止血，然后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后可使用脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物輔助治療，抬高患肢，必要時(shí)可予以患肢制動(dòng)1～2周，定期門診復(fù)查，并指導(dǎo)患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉及循序漸進(jìn)的指捏練習(xí)。定期復(fù)查肌電圖，了解神經(jīng)電生理恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

A1、A2組kelly評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為92.85%、91.67%，B1、B2組優(yōu)良率分別為57.14%、41.67%，腕管組(A1、B1)與肘管組(A2、B2)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩點(diǎn)辨別感覺分析比較A1、A2組亦優(yōu)于B1、B2組。而在其他相關(guān)性指標(biāo)當(dāng)中，手術(shù)平均時(shí)間比較A1、A2組因應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)束間松解，其耗時(shí)長(zhǎng)于B1、B2組，而在術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)時(shí)效上A1、A2組明顯優(yōu)于B1、B2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A1、A2組多數(shù)患者均在術(shù)后3 d 內(nèi)即有明顯改善，因此其住院天數(shù)及功能恢復(fù)時(shí)間上短于B1、B2組，見表1-表2。

表1 術(shù)后患者癥狀改善情況比較[n(%)]

表2 其他相關(guān)性指標(biāo)比較

3 討論

眾所周知，周圍神經(jīng)卡壓綜合征的病理基礎(chǔ)是神經(jīng)周圍正常解剖生理環(huán)境的改變，造成神經(jīng)微循環(huán)障礙，從而引起神經(jīng)內(nèi)缺血、缺氧、水腫，導(dǎo)致神經(jīng)的傳導(dǎo)功能障礙。這種微循環(huán)障礙與內(nèi)膜水腫的惡性循環(huán)必將引起軸突生理功能的損害；而水腫持久存在將導(dǎo)致內(nèi)膜粘連、疤痕形成，損傷軸索，形成慢性神經(jīng)嵌壓癥，影響神經(jīng)的修復(fù)，最終使神經(jīng)功能難以恢復(fù)[4]。

正中神經(jīng)的損傷機(jī)制一方面來源于腕橫韌帶增厚卡壓神經(jīng)的因素，另一方面則來自腕管內(nèi)容物(主要為滑膜組織)增多和滑膜炎癥化學(xué)刺激的損傷因素[5]。肘管尺神經(jīng)的損傷機(jī)制主要為尺神經(jīng)槽內(nèi)受到來自其他組織包括肌肉以及腱膜等的施壓，以及不斷重復(fù)的拉扯及摩擦等情況進(jìn)而導(dǎo)致的一系列癥候群[6]。因此，如何消除卡壓因素恢復(fù)神經(jīng)血供，一直以來是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。早期保守治療可取得一定的療效，但大多數(shù)遠(yuǎn)期效果欠佳，后期需行手術(shù)治療[7]。無張力縫合修復(fù)仍然是神經(jīng)損傷的首選治療方案[8]。應(yīng)用外科手術(shù)方法解決卡壓因素?zé)o疑是大家公認(rèn)有效的方法之一，在臨床上亦取得了較滿意的療效。對(duì)于神經(jīng)外松解這種常規(guī)經(jīng)典的手術(shù)方法早已得到廣泛普及，但隨著顯微外科的逐步發(fā)展，人們已不在局限于只解決神經(jīng)外因素，而是將眼光深入到如何有效改善神經(jīng)內(nèi)源性血管系統(tǒng)，顯微鏡技術(shù)無疑可以讓我們的愿望得以實(shí)現(xiàn)，通過神經(jīng)束間松解來恢復(fù)內(nèi)源性血管系統(tǒng)，這樣雙管齊下必將讓損害神經(jīng)得到最大程度的恢復(fù)，基于此我院自開展顯微外科技術(shù)以來，通過理論結(jié)合實(shí)踐取得了較滿意療效，本次通過回顧近幾年病例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)用常規(guī)經(jīng)典手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合顯微外科技術(shù)，雖然可以使手術(shù)時(shí)間有一定的延長(zhǎng)，但在術(shù)后無論是住院時(shí)間還是神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間來看都明顯縮短了，大大提高了療效，患者術(shù)后滿意度得到明顯提高。在表1中我們可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)用顯微技術(shù)的患者術(shù)后1月后的Kelly評(píng)價(jià)優(yōu)良率明顯高于常規(guī)手術(shù)方法，在兩點(diǎn)辨別感覺的檢查統(tǒng)計(jì)中也有明顯優(yōu)勢(shì)。但顯微外科技術(shù)畢竟是近年才開始研究興起的一種新興技術(shù)，它的應(yīng)用需要具有掌握一定顯微外科技術(shù)的醫(yī)者來實(shí)施操作，難度要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，其操作方法以及經(jīng)驗(yàn)技巧上亦是不一而同、各有所長(zhǎng)。我院自開展以來也是在實(shí)踐中不斷總結(jié)、逐步提高，同時(shí)神經(jīng)本身脆弱的特性也要求我們必須具備仔細(xì)、謹(jǐn)慎且具有高超熟練的技巧，我們相信一定還有更大空間可以去探索提高?，F(xiàn)將我們?cè)趯?shí)踐中總結(jié)的治療要點(diǎn)歸納如下：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，嚴(yán)格查體，搜集有力的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)資料，對(duì)其出現(xiàn)神經(jīng)麻痹癥狀或感覺功能障礙者，應(yīng)建議早期進(jìn)行手術(shù)治療。②在于手術(shù)切口的把握上，應(yīng)從小切口開始入手，根據(jù)神經(jīng)病變范圍逐步延伸，避免不必要的損傷，切口過大可能導(dǎo)致術(shù)后大面積瘢痕形成，出現(xiàn)瘢痕痛。但也不應(yīng)切口過小影響手術(shù)操作，造成卡壓因素殘留不能完全消除。③動(dòng)作輕柔，避免過度牽拉，造成周圍組織水腫，術(shù)后發(fā)生再次粘連、瘢痕，造成二次卡壓。④準(zhǔn)確判斷損傷神經(jīng)病變范圍，確定需要神經(jīng)內(nèi)松解者，有條件應(yīng)盡量在顯微鏡下操作，不建議肉眼下盲目進(jìn)行大范圍神經(jīng)外膜切開或切除，因常規(guī)器械難免會(huì)損傷神經(jīng)組織以及束間交通支，造成不必要損傷。顯微鏡視野下術(shù)野更加清晰,可以有效地避免外膜松解、束間等手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)造成的損傷,徹底切除牽拉、壓迫神經(jīng)組織[9]。⑤很多醫(yī)者均認(rèn)為切開或切除鞘膜，分離束間粘連，可以達(dá)到切開減壓的目的。趙家舉等報(bào)道：采用顯微外科技術(shù)，對(duì)尺神經(jīng)病變處在手術(shù)顯微鏡下作束間松解減壓，分離束間粘連。從根本上直接解除尺神經(jīng)本身的病損，能加快術(shù)后康復(fù)[10]。因此在顯微鏡下操作進(jìn)行束間切開減壓，應(yīng)仔細(xì)判斷神經(jīng)損傷程度、部位、顏色以及粘連情況，還可以觀察到血供情況，避免損傷神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及伴行血管，對(duì)于粘連嚴(yán)重者應(yīng)小心謹(jǐn)慎，逐一松解，對(duì)于明顯變細(xì)的束膜可根據(jù)情況予以部分切除直至露出神經(jīng)組織。⑥術(shù)中利用顯微鏡器械可以嚴(yán)格止血，使神經(jīng)徹底松解，可以有效地防止形成新的粘連，術(shù)后必要時(shí)放置引流條，以防形成血腫壓迫神經(jīng)。關(guān)于如何減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同樣有很多同行做了大量研究嘗試，有人針對(duì)如何減小切口專門嘗試應(yīng)用內(nèi)窺鏡、關(guān)節(jié)鏡等工具治療此類疾病，得到較滿意療效，但其弊端同樣不可忽視，因其操作空間小、術(shù)野暴露難度大、操作技術(shù)要求高，對(duì)于一些病變嚴(yán)重者往往不能得到徹底的松解，尤其是需要束間松解的患者。還有人在操作過程當(dāng)中于神經(jīng)周圍應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍，防止粘連和瘢痕形成而出現(xiàn)新的卡壓[11]，欲以達(dá)到減少術(shù)后神經(jīng)水腫及粘連的目的。戈朝暉等在治療肘管神經(jīng)綜合征時(shí),將神經(jīng)前置后于外膜下、束間及切斷的旋前圓肌屈肌群下神經(jīng)床注射曲安奈德2 mL[12]，可以達(dá)到較滿意療效。