孫秋峰

(沈丘縣人民醫(yī)院 普外科，河南 周口 466300)

急性化膿性闌尾炎屬于消化內(nèi)科常見急腹癥，發(fā)病率較高，起病急，發(fā)展快，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、右下腹疼痛，治療不及時(shí)可導(dǎo)致闌尾穿孔[1]。臨床上常于腹腔鏡輔助下進(jìn)行闌尾切除術(shù)，安全有效，創(chuàng)傷小，但術(shù)后殘端處理方式會影響手術(shù)預(yù)后效果[2]。目前多采用雙重可吸收線結(jié)扎。荷包包埋術(shù)是在結(jié)扎后于盲腸壁進(jìn)行荷包縫合，將闌尾殘端包埋，避免暴露與感染[3]。本研究選取86例急性化膿性闌尾炎患者，旨在探討腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取沈丘縣人民醫(yī)院2017年12月至2018年12月收治的86例急性化膿性闌尾炎患者，按照治療方法分為參照組和研究組，各43例。參照組：男22例，女21例；年齡為12～74歲，平均(38.20±12.21)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為10～71 h，平均(35.26±11.36)h；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.1～25.0 kg·m-2，平均(22.47±1.10)kg·m-2。研究組：男21例，女22例；年齡為13～75歲，平均(40.26±13.32)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間為11～70 h，平均(33.52±10.36)h；BMI 18.3～25.3 kg·m-2，平均(22.54±1.14)kg·m-2。兩組一般資料(性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、BMI)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)沈丘縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前根據(jù)臨床體征、腹部CT及B超確診為急性化膿性闌尾炎；(2)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部惡性腫瘤；(2)心、肝、腎等重要器官功能障礙；(3)凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；(4)手術(shù)禁忌證；(5)免疫功能障礙；(6)下腹部手術(shù)史；(7)哺乳或妊娠期婦女；(8)闌尾周圍膿腫。

1.3 治療方法術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。兩組均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，取仰臥位，采用氣管插管全麻，臍緣下做切口(1 cm左右)，進(jìn)行Trocar穿刺，建立人工氣腹[壓強(qiáng)為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，放置腹腔鏡，探查闌尾周圍組織，于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做切口為主操作孔(10 mm)，置入腸鉗。于恥骨聯(lián)合左下腹做切口為輔助操作孔(5 mm)，置入闌尾抓鉗。采取Trendelenberg位，手術(shù)臺向左傾斜，角度為10°～20°，利用闌尾抓鉗將闌尾系膜鈍性分離，利用雙極電凝封閉系膜血管后切斷，處理殘端。

1.3.1參照組 采用可吸收線結(jié)扎，凝固闌尾殘端，不進(jìn)行包埋。

1.3.2研究組 采用荷包包埋術(shù)，以“+”交叉荷包進(jìn)行縫合包埋，第1針于距離闌尾根部1 cm處，盲腸壁按照右前左后的順序縫合漿肌層，固定，包埋部分殘端。第2針同第1針，若未全部包埋，在空隙處加1針。取出闌尾，清理腹腔，如有必要可使用引流管。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間)；(2)兩組腸道功能(術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間)；(3)術(shù)前、術(shù)后兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及恢復(fù)正常時(shí)間；(4)兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率；(5)并發(fā)癥(腹腔積液、下腹部不適、腹部疼痛、糞漏、腸梗阻、闌尾殘株炎)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間長于參照組，術(shù)中出血量小于參照組，住院時(shí)間、臥床時(shí)間短于參照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 腸道功能研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸道功能比較

2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及恢復(fù)正常時(shí)間兩組手術(shù)前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)及恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及恢復(fù)正常時(shí)間比較

2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率4.65%(2/43)低于參照組20.93%(9/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.108，P=0.024)。研究組下腹部不適1例，腹部疼痛1例；參照組腹腔積液2例，下腹部不適2例，腹部疼痛1例，糞漏1例，腸梗阻1例，闌尾殘株炎1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率4.65%(2/43)低于參照組18.60%(8/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.441，P=0.035)。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于急性闌尾炎，包括化膿性闌尾炎，疼痛輕、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口感染率低，能避免腸粘連，為首選術(shù)式。術(shù)后殘端處理方式會影響術(shù)后康復(fù)效果及腸道功能恢復(fù)[4]。

采用可吸收線結(jié)扎不進(jìn)行荷包包埋，會于腹腔內(nèi)暴露創(chuàng)面，從而發(fā)生粘連；根部穿孔位置與結(jié)扎處緊挨，易出現(xiàn)糞漏、腹腔積液、下腹部不適等并發(fā)癥，同時(shí)闌尾殘株炎和腹痛發(fā)生率高，不利于患者恢復(fù)。荷包包埋術(shù)是在可吸收線結(jié)扎后進(jìn)行荷包縫合包埋闌尾殘端處理，通過將闌尾殘端漿膜化，保證回盲部的表面光滑，能減少或避免殘端粘連腹壁或腸道，降低腸粘連或腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究中采用“+”交叉荷包進(jìn)行縫合包埋，能有效改善術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量小于參照組，臥床時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間均短于參照組。原因?yàn)楦骨荤R下采用套管針將皮下各層組織擠開進(jìn)入腹腔，并包埋殘端能減小牽拉力度，從而減少術(shù)中出血量；腹腔內(nèi)無創(chuàng)面，盲腸壁光滑，縮小腹腔與空氣接觸范圍，從而減少腸壁污染情況，有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短臥床時(shí)間，且能改善腸道功能，促進(jìn)腸道恢復(fù)[6]。研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組。術(shù)中腹腔接觸空氣范圍小，有效避免闌尾殘端暴露腹腔，減少感染，腸壁污染小能減少細(xì)菌進(jìn)入皮下脂肪層，且荷包縫合能降低糞漏風(fēng)險(xiǎn)[7]。同時(shí)，由于腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)有助于胃腸道功能恢復(fù)，減輕疼痛程度，從而進(jìn)一步減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率，因此臨床應(yīng)合理選擇手術(shù)及縫合方案[8]。需要注意的是：(1)應(yīng)熟練控制荷包大小，太小不利于配合處理，太大易導(dǎo)致闌尾殘端發(fā)生膿腫；(2)若闌尾根部過粗、盲腸壁水腫嚴(yán)重則不能行荷包包埋；(3)闌尾殘端處理要遵循殘端漿膜化原則，防止黏膜分泌，發(fā)生粘連。

綜上，腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)治療急性化膿性闌尾炎能減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善腸道功能，降低鎮(zhèn)痛藥物使用率及并發(fā)癥發(fā)生率。