王娜

(三門峽市中心醫(yī)院 婦科，河南 三門峽 472000)

婦科惡性腫瘤中，子宮內(nèi)膜癌(endometrial cancer，EC)發(fā)病率僅次于宮頸癌，具有較高的發(fā)病率和病死率，嚴(yán)重威脅女性健康[1]，目前手術(shù)為臨床治療EC的首選方法。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)雖可切除病灶，延長(zhǎng)患者生存期，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題。腹腔鏡手術(shù)已發(fā)展成熟，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，但腹腔鏡下盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的安全性仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究探討腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療EC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對(duì)象及分組 選取2014年11月至2016年2月三門峽市中心醫(yī)院收治的94例EC患者，根據(jù)手術(shù)方案將患者分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組接受開(kāi)腹手術(shù)治療，患者年齡32～74歲，平均(50.37±7.49)歲，F(xiàn)ICO分期Ⅰa期25例，Ⅰb期16例，Ⅱ期6例。觀察組接受腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，患者年齡31～75歲，平均(51.28±7.91)歲，F(xiàn)ICO分期Ⅰa期26例，Ⅰb期16例，Ⅱ期5例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)三門峽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署同意書；②經(jīng)病理檢查確診；③FICO分期為Ⅰ～Ⅱ期。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②合并其他惡性腫瘤；③嚴(yán)重肝、腎功能不全。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1觀察組 接受腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療。采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，臍上正中7～10 cm處放置1枚Troca(30°，10 mm)，于臍上方3 cm鎖骨中線、左髂前上棘內(nèi)2 cm分別放置2個(gè)Troca(5 mm)。對(duì)盆腔、腹腔情況進(jìn)行觀察，取腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。用超聲刀于右側(cè)髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈從下到上打開(kāi)腹膜至十二指腸水平部，將十二指腸上翻，打開(kāi)腹主動(dòng)脈鞘，將表面淋巴脂肪組織切除至左腎靜脈。對(duì)右側(cè)腹膜后間隙進(jìn)行鈍性分離，將腹腔靜脈右側(cè)、表面、后側(cè)淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈、腔靜脈間淋巴結(jié)切除；將腹主動(dòng)脈脂肪組織分離，切除左旁淋巴結(jié)，以生物膠對(duì)腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)進(jìn)行封堵，完成手術(shù)。

1.2.2對(duì)照組 接受開(kāi)腹手術(shù)治療?；颊呷砺樽?，取恥骨上至劍突下3 cm正中左旁切口，雙側(cè)附件、全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)切除同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 指標(biāo)包括出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2并發(fā)癥 記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3應(yīng)激反應(yīng)水平 指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d抽取空腹靜脈血5 mL，離心(3 000 r·min-1，5 min，離心半徑5 cm)，取上清液，以化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清CRP水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TNF-α、IL-6水平，試劑盒由深圳晶美生物公司提供。

1.3.4預(yù)后 術(shù)后隨訪3 a，統(tǒng)計(jì)生存率、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與對(duì)照組比較，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多，術(shù)中出血量較低，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥觀察組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 血清CRP、TNF-α、IL-6水平術(shù)前兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后3 d兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n，%)

表4 兩組手術(shù)前后血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較

2.4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率和生存率觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移2例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為4.26%(2/47)，生存38例，生存率為80.85%(38/47)。對(duì)照組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移11例，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為23.40%(11/47)，生存35例，生存率為74.47%(35/47)。觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.231，P=0.007)；兩組患者生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.552，P=0.458)。

3 討論

EC為女性常見(jiàn)生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除為其主要治療方法[3]。開(kāi)腹手術(shù)為既往常用術(shù)式，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，且并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[4-5]。

腹腔鏡手術(shù)可有效避免上述問(wèn)題。腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)切口小，可有效減少術(shù)中出血，且對(duì)腸道刺激較小，可縮短術(shù)后臥床時(shí)間，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，縮短排氣時(shí)間和住院時(shí)間，同時(shí)該手術(shù)方法術(shù)中可避免淋巴結(jié)組織與腹壁接觸，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者出血量較少，并發(fā)癥發(fā)生率較低，排氣時(shí)間和住院時(shí)間較短，表明腹腔鏡手術(shù)治療EC患者可降低出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。TNF-α、IL-6分別由單核-巨噬細(xì)胞、活化T細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)啟動(dòng)和調(diào)控；CRP是炎癥反應(yīng)敏感指標(biāo)[8]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，其原因可能為術(shù)者腹腔鏡技術(shù)不熟練或患者存在腹腔粘連、肥胖等時(shí)可使組織分離時(shí)間延長(zhǎng)，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d兩組血清CRP、TNF-α、IL-6水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組。上述結(jié)果提示，腹腔鏡組患者術(shù)后急性炎癥反應(yīng)較輕，有利于術(shù)后恢復(fù)。

EC轉(zhuǎn)移以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組，其原因在于腹腔鏡下可對(duì)盆腔空間進(jìn)行更清晰的探查，且腹腔鏡有放大功能，可清晰顯示組織解剖結(jié)構(gòu)，協(xié)助淋巴結(jié)清掃。此外，本研究中觀察組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，表明腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療EC患者，可減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。

綜上可知，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)治療EC，具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，并可提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，但手術(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。