梁亞州，楊平，王俊蒙，李勇，丁永麗，余宏偉

(鄭州市第一人民醫(yī)院 a.心內(nèi)科;b.心電圖室，河南 鄭州 450000)

我國冠心病發(fā)病率和死亡率逐年上升，其中急性ST段抬高型心肌梗死的社區(qū)發(fā)病率逐漸降低，非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)發(fā)病率顯著升高，超過70%的患者為NSTE-ACS[1-3]。隨著更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，人們對NSTE-ACS中最為嚴(yán)重的一種類型——急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)——有了系統(tǒng)而完善的認(rèn)識。針對此疾病，一定要早期診斷、動態(tài)危險(xiǎn)分層和規(guī)范化治療。但是，臨床實(shí)踐與指南之間的差距仍然較大。鑒于此，中國胸痛中心總部通過推廣建設(shè)胸痛中心，采用快速化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程縮小二者差距，改善患者的臨床預(yù)后。通過查閱胸痛中心建設(shè)的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于NSTEMI的臨床研究較少。本文通過觀察鄭州市第一人民醫(yī)院胸痛中心對NSTEMI患者救治效率及預(yù)后等的影響，以期為胸痛中心的建設(shè)提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2014年7月至2016年7月就診于鄭州市第一人民醫(yī)院的確診為NSTEMI且接受冠脈介入治療的178例患者為研究對象，將2015年7月胸痛中心認(rèn)證前收治的88例患者納入對照組，將此后收治的90例患者納入觀察組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第8版《內(nèi)科學(xué)》中NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者具備典型的心絞痛癥狀、缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV)，以及心肌損傷標(biāo)志物水平升高；②接受冠脈介入治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死或血運(yùn)重建史；②合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝或腎功能障礙；③存在抗栓藥物治療禁忌證；④處于妊娠或哺乳期。本研究通過鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 救治方法

1.2.1對照組 入院后進(jìn)行病史采集、體格檢查、心電圖檢查、超敏肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平檢測、危險(xiǎn)分層[采用全球急性冠脈事件登記(the global registry of acute coronary events，GRACE)缺血評分和CRUSADE出血評分]，采用常規(guī)藥物治療。若確診為NSTEMI，與家屬溝通冠脈介入治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益，如就診時間不在科室手術(shù)時間內(nèi)或未獲得家屬同意，則擇期行介入治療，術(shù)后采用常規(guī)藥物治療。

1.2.2觀察組 將院前急救、急診分揀、院間轉(zhuǎn)診及院內(nèi)綠色通道等4個環(huán)節(jié)緊密連接起來[5]，形成以鄭州市第一人民醫(yī)院為中心的區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。優(yōu)化院內(nèi)ACS救治流程；定期組織醫(yī)務(wù)人員接受繼續(xù)教育，加強(qiáng)ACS救治流程培訓(xùn)；動態(tài)關(guān)注ACS救治關(guān)鍵指標(biāo)，通過定期召開典型病例分析會、質(zhì)量分析會和聯(lián)合例會，不斷優(yōu)化流程；加強(qiáng)隨訪，提高患者治療依從性，做好二級預(yù)防及心臟康復(fù)工作。患者入院后動態(tài)監(jiān)測心電圖、血漿超敏肌鈣蛋白水平，完善實(shí)驗(yàn)室檢查，對可疑NSTEMI患者進(jìn)行早期評估、動態(tài)危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層采取不同的治療策略。極高危者2 h內(nèi)接受介入治療，高危者24 h內(nèi)接受介入治療，中危者72 h內(nèi)接受介入治療[6]。入院確診后盡早啟動雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、強(qiáng)化降脂治療，采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑治療，出院前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評估中-遠(yuǎn)期嚴(yán)重冠脈事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)一般資料：性別、年齡、血漿超敏肌鈣蛋白水平、GRACE評分、病變血管分布、支架植入數(shù)量，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。(2)院內(nèi)救治效率：診斷時間、介入治療時間、血漿腦鈉肽水平、左室射血分?jǐn)?shù)、規(guī)范化藥物治療率、治療依從性。(3)預(yù)后：心絞痛再發(fā)、心律失常、術(shù)后1 a主要心血管不良事件、出血事件。(4)社會經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：住院時間、住院花費(fèi)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、血漿超敏肌鈣蛋白水平、GRACE評分、病變血管分布、支架植入數(shù)量、血脂，以及高血壓、糖尿病患病率等相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 院內(nèi)救治效率和社會經(jīng)濟(jì)效益觀察組診斷時間、介入治療時間均短于對照組，血漿腦鈉肽水平低于對照組，左室射血分?jǐn)?shù)、規(guī)范化藥物治療率、治療依從性均高于對照組，住院時間短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者院內(nèi)救治效率、社會經(jīng)濟(jì)效益比較

2.3 預(yù)后觀察組心絞痛再發(fā)率、心律失常發(fā)生率、術(shù)后1 a主要心血管不良事件發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。兩組出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

目前我國冠心病的介入診斷和治療技術(shù)已取得長足進(jìn)步，但NSTE-ACS患者早期侵入性血運(yùn)重建的整體比例仍較低，且地域間存在很大差異。通過胸痛中心的建設(shè)可縮小臨床實(shí)踐與指南間的差距。胸痛中心致力于提供快速化、標(biāo)準(zhǔn)化的診治策略，通過整合各種技術(shù)力量，保證高危胸痛患者的生命安全[6-8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組確診時間短于對照組，其原因在于建設(shè)胸痛中心后規(guī)范進(jìn)行超敏肌鈣蛋白水平檢測，按照標(biāo)準(zhǔn)方案于就診即刻及就診3 h時分別檢測，這與ACS急診快速診治指南(2019)[9]中關(guān)于肌鈣蛋白檢測的推薦是一致的。超敏肌鈣蛋白檢測可減少普通肌鈣蛋白的“盲區(qū)時間”，提高早期診斷率。

目前我國高危NSTE-ACS患者規(guī)范治療比例仍較低，藥物和介入治療的規(guī)范化仍有很大的提升空間。本研究觀察組患者入院至接受介入治療的時間短于對照組。通過提高檢測指標(biāo)的敏感性，規(guī)范超敏肌鈣蛋白的檢測時間及頻率，在不增加患者住院費(fèi)用及延長住院時間的同時，可使觀察組患者入院至接受介入治療的時間短于對照組，進(jìn)而使觀察組血漿腦鈉肽水平低于對照組，心絞痛再發(fā)率、心律失常發(fā)生率、術(shù)后1 a主要心血管不良事件發(fā)生率低于對照組。有ACS患者介入治療時機(jī)(the timing of intervention in ACS，TIMACS)研究發(fā)現(xiàn)，早期介入治療較延遲介入可顯著降低高危NSTE-ACS患者心血管事件發(fā)生率，且未增加任何安全風(fēng)險(xiǎn)[10]。Sorajja等[11]的研究也顯示，高?；颊咴缙诮邮芙槿胫委熭^延遲接受介入治療，30 d和1 a死亡率顯著降低。本研究中觀察組規(guī)范化藥物治療率、治療依從性高于對照組，通過提高規(guī)范化藥物治療率及治療依從性，可降低介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及遠(yuǎn)期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這對改善患者預(yù)后、提高患者長期生存率具有重要意義。

綜上所述，通過建設(shè)胸痛中心，可對NSTEMI患者的診治起到規(guī)范化作用，提高患者院內(nèi)救治效率，改善患者預(yù)后，創(chuàng)造良好的社會經(jīng)濟(jì)效益。本研究的局限性在于樣本量不大，且為單中心、回顧性研究。希望未來有更多高質(zhì)量的相關(guān)研究，彌補(bǔ)本文不足，為臨床醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)療衛(wèi)生政策決策者提供更多參考。