張麗 張玲玲 耿冉 汪靜怡

體外循環(huán)是通過人工心肺機(jī)將回心血引流到體外并完成氧合,最后回輸至體內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),是手術(shù)室護(hù)理中難度較大的手術(shù)類型。心臟體外循環(huán)手術(shù)患者多病情較重,手術(shù)過程復(fù)雜,耗時(shí)長(zhǎng),需要持續(xù)的低溫體外循環(huán)輔助,加之創(chuàng)傷性應(yīng)激、麻醉作用等易造成術(shù)中急性壓力性損傷[1-2]。既往針對(duì)術(shù)中壓力性損傷預(yù)防采用保持手術(shù)床清潔、干燥、受壓部位墊泡沫敷料等常規(guī)措施,但其術(shù)中發(fā)生率仍達(dá)到5%～14%[3]。循證護(hù)理在手術(shù)室運(yùn)用是針對(duì)造成不良因素的原因而開展的對(duì)因護(hù)理[4]。本研究通過數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)查既往文獻(xiàn)中關(guān)于體外循環(huán)術(shù)中急性壓力性損傷危險(xiǎn)因素、護(hù)理對(duì)策的相關(guān)報(bào)道,以得到最佳研究實(shí)證,開展對(duì)因循證預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡18～80歲,患者對(duì)本研究知情同意；確診為房間隔缺損、風(fēng)濕性瓣膜病等心臟疾病；需要在全麻下進(jìn)行體外循環(huán)手術(shù)；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)≥Ⅱ級(jí)；術(shù)前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE-Ⅱ)評(píng)分<20分；既往無手術(shù)史、壓力性損傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、血液性疾病、腦血管疾病等嚴(yán)重疾病者；孕婦、哺乳期、精神疾病等特殊人群；有皮膚病或大面積瘢痕等影響壓力性損傷評(píng)估。選取2017年8月至2019年8月我院80例體外循環(huán)手術(shù)患者為研究對(duì)象,隨機(jī)等分為對(duì)照組與觀察組,觀察組：男24例,女16例；年齡22～69歲,平均(47.44±4.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～24 kg/m2,平均(22.01±1.03)kg/m2；房間隔缺損12例，風(fēng)濕性瓣膜病20例,室間隔缺損8例。對(duì)照組：男22例,女18例；年齡24～66歲,平均(47.60±4.68)歲；BMI 18～24 kg/m2,平均(22.21±1.07)kg/m2；房間隔缺損11例,風(fēng)濕性瓣膜病22例,室間隔缺損7例。

1.2 方法

(2)通過綜合異常指數(shù)自動(dòng)圈定異常與常規(guī)人為圈定異常的對(duì)比，建議可以先利用綜合異常指數(shù)圈定，再根據(jù)地質(zhì)因素調(diào)整的方法來確定最終采用的綜合異常。

1.2.1 對(duì)照組 采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理：手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視,介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)；保持手術(shù)床干燥、清潔,手術(shù)室溫度22～25 ℃,注意保暖；骶尾部、腳后跟、枕部等受壓部位選擇不同規(guī)格的泡沫敷料,合理擺放體位；墊好臀墊、頭圈、背墊、足墊等；術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征,關(guān)注皮膚受壓情況、皮膚溫度、顏色等；手術(shù)結(jié)束后正確搬運(yùn)、移動(dòng),送入ICU。

2.1 手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分、皮膚潮濕評(píng)分比較 觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分、皮膚潮濕評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束時(shí)評(píng)估壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分,參照“改良版Munro圍術(shù)期成人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Munro評(píng)分)”，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)度、年齡等15項(xiàng)圍術(shù)期條目，其中14項(xiàng)采用1、2、3分3級(jí)評(píng)分法，1項(xiàng)采用1～6分6級(jí)評(píng)分法，總分48分，≤15分、16～27分、≥28分分別為低、中、高壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。皮膚潮濕評(píng)分[10]：雙層消毒紙擦拭受壓處的皮膚,0分，無汗液浸漬；1分，汗液浸漬≤1/2，2分：汗液浸漬>1/2。急性壓力性損傷診斷[11]：參照美國(guó)壓力性損傷顧問小組壓力性損傷防護(hù)指南(NPUAP),Ⅰ期：有紅斑,指壓不變白,但皮膚完整；Ⅱ期：皮層部分缺失,真皮暴露； Ⅲ期：全皮層缺失；Ⅳ期：全層組織、皮膚缺失。

2 結(jié) 果

1.2.2 觀察組 采用對(duì)因循證預(yù)防。成立對(duì)因循證預(yù)防小組,1名護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng),2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師為責(zé)任組長(zhǎng),22名高年資手術(shù)室護(hù)士為小組成員。通過檢索知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)，以體外循環(huán)、急性壓力性損傷、危險(xiǎn)因素、護(hù)理對(duì)策等為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索[6-7],得出危險(xiǎn)因素包括術(shù)前身體狀況差,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)高；術(shù)前墊泡沫敷料依從性較差；體溫下降；體質(zhì)量過大、局部皮膚壓力較高；術(shù)中未定時(shí)巡視高危部位；手術(shù)室護(hù)理缺少針對(duì)性。獲得對(duì)因循證預(yù)防措施如下:(1)患者因素。術(shù)前訪視時(shí)通過Braden壓力性損傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)、年齡、體型等進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,重點(diǎn)關(guān)注高?；颊?<9分)；術(shù)前基于授權(quán)理論進(jìn)行看圖對(duì)話教育,了解手術(shù)室壓力性損傷成因、危害等,以便順利開展相關(guān)措施。(2)術(shù)中因素。使用38～40 ℃的循環(huán)水變溫毯,術(shù)中加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè),50 ℃消毒暖水袋行雙足底保暖,術(shù)中輸血采用37 ℃加溫輸血,夾閉主動(dòng)脈后變溫毯關(guān)閉,心內(nèi)操作完成后打開變溫毯,調(diào)至39 ℃；使用≥6 cm的記憶海綿墊,保護(hù)全身血液循環(huán),降低各部位身體壓力,避免皮膚高壓力引起的急性壓力性損傷；易受壓部位使用美皮康貼；列出器械相關(guān)性壓力性損傷高危清單,如管道、電極片等,每15 min觀察1次并勾畫記錄；巡回護(hù)士術(shù)中采用“急性壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估量表”[9]進(jìn)行壓力性損傷危險(xiǎn)程度動(dòng)態(tài)評(píng)估,包括心率、呼吸、體溫等,≥14分為高危,及時(shí)采取措施,床頭貼上紅色警示標(biāo)識(shí),以便醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士識(shí)別。(3)護(hù)士因素。定期開展術(shù)中壓力性損傷預(yù)防失效模式與效應(yīng)分析,得出“壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足；受壓皮膚處置不當(dāng)”等失效因素,改進(jìn)措施包括加強(qiáng)學(xué)習(xí)各類術(shù)前、術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表使用方法,制作壓力性損傷高危部位黑名單等。

要不是發(fā)生這件事，我可能這輩子都不會(huì)認(rèn)識(shí)蔣利學(xué)，更不會(huì)知道這個(gè)世界上還有一個(gè)叫蔣利學(xué)的人。但憑著我多年創(chuàng)作小說的經(jīng)驗(yàn)，幾乎看到他的第一眼就有一種創(chuàng)作上的沖動(dòng)驅(qū)使我去了解他、解讀他和剖析他。只是我當(dāng)時(shí)還處在求醫(yī)的過程中，無暇去過多地展開我的聯(lián)想。盡管如此，他的形象還是深深地印在我的腦海中。也就是那時(shí)，他在我心目中的第一個(gè)形象形成了，這也是他在我心目中唯一一個(gè)形象。

表1 手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分、皮膚潮濕評(píng)分比較(分,

醫(yī)生加強(qiáng)與患者的有效溝通，使用自費(fèi)診療項(xiàng)目或者藥品時(shí)，尊重患者的知情同意權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)，耐心與患者講解，獲得患者認(rèn)可并簽字同意， 構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[6]。

表2 兩組患者壓力性損傷發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

體外循環(huán)手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間大多較長(zhǎng),加之體外循環(huán)導(dǎo)致術(shù)中體溫降低等原因,導(dǎo)致術(shù)中急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)較高,表現(xiàn)為骶尾部、足跟部壓迫發(fā)紅或皮膚破損等。找出體外循環(huán)手術(shù)急性壓力性損傷危險(xiǎn)因素,術(shù)中及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防性措施,是減少其發(fā)生的關(guān)鍵。既往關(guān)于術(shù)中壓力性損傷危險(xiǎn)因素的報(bào)道已較多,本研究通過調(diào)查中文數(shù)據(jù)庫(kù),掌握急性壓力性損傷圍術(shù)期危險(xiǎn)因素,探尋更有效的術(shù)中急性壓力性損傷的對(duì)因循證預(yù)防措施[12]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)分、皮膚潮濕評(píng)分均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示相較于常規(guī)護(hù)理,對(duì)因循證預(yù)防措施在降低術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)及保證皮膚干燥方面效果更佳。術(shù)前運(yùn)用Braden量表、術(shù)中運(yùn)用“急性壓力性損傷危險(xiǎn)評(píng)估量表”,全面篩選壓力性損傷高危群體,制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。針對(duì)體質(zhì)量過大、局部皮膚壓力較高者,采用記憶海綿墊,該床墊能夠吸收并分解人體的壓力,根據(jù)體溫、壓力等轉(zhuǎn)換為不同軟硬度,創(chuàng)造無壓力貼合感,給予有效的身體支撐,保護(hù)血液循環(huán)的同時(shí),將骶尾部、足跟部等易受壓部位壓力均降到36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。列出器械相關(guān)性壓力性損傷高危清單,定時(shí)檢查、記錄,減少相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。報(bào)道顯示[14],體溫的變化會(huì)影響壓力性損傷的發(fā)生,對(duì)因循證預(yù)防措施通過循環(huán)水變溫毯、37 ℃加溫輸血等措施維持患者體溫,有效降低因低體溫造成的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。相較于常規(guī)泡沫敷料,美皮康貼具有降低皮膚壓力以及預(yù)防皮膚潮濕、滲液的雙重作用,既能降低骶尾部、足跟部壓迫,還能減少體液滲出[15]。觀察組術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究納入病例數(shù)較少有關(guān),證實(shí)對(duì)因循證預(yù)防措施能降低急性壓力性損傷發(fā)生率。護(hù)士方面,定期術(shù)中壓力性損傷預(yù)防失效模式與效應(yīng)分析,能夠?qū)κ中g(shù)室壓力性損傷護(hù)理的不足進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),進(jìn)一步提升其防治水平[16]。

近年來，土壤問題已經(jīng)成為街知巷聞的熱議話題，或許，對(duì)于生活在城市的人們來說，瓜不再甜，果不再香可能是最直觀的感受，但對(duì)于每天奔波于田間地頭的農(nóng)民和農(nóng)資人來說，看得更加真切。土壤鹽堿化、板結(jié)嚴(yán)重的問題已擺在眼前，亟待解決。

綜上所述,對(duì)因循證預(yù)防護(hù)理能夠有效降低體外循環(huán)手術(shù)術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善皮膚潮濕狀況,對(duì)術(shù)中急性壓力性損傷的預(yù)防效果較好。