劉學(xué)敏 李興霞 毛媛媛

壞死性小腸結(jié)腸炎是最常見的新生兒胃腸道急癥, 尤其是早產(chǎn)兒,也是新生兒腸穿孔和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的主要原因, 往往累及末端回腸和近端結(jié)腸,甚至整個(gè)腸道,主要包括黏膜層和黏膜下層的損傷、壞死、炎癥和細(xì)菌侵入,嚴(yán)重的可發(fā)生腸壁全層壞死和穿孔[1-2]。胃腸道癥狀表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受、胃潴留、輕度腹脹等非特異性表現(xiàn), 腹部可無腹痛或輕微壓痛,并可出現(xiàn)嘔吐、大便潛血或肉眼血便,是新生兒較為嚴(yán)重的消化系統(tǒng)并發(fā)癥,其臨床治療及護(hù)理難度較大[3-5]。本研究探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病的高危因素與防護(hù)策略,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)： 所有新生兒均具有完整的圍生期資料；無心臟病、脊柱發(fā)育不良等其他先天性疾??；家長均對本次調(diào)查知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性消化道畸形引起的腹脹、便秘等癥狀；具有遺傳性消化系統(tǒng)疾病。選擇2017年6月至2019年6月我院387例新生兒為研究對象,收集早產(chǎn)、阿普加(Apgar)評分、低出生體重兒、合并新生兒肺炎、合并敗血癥、喂養(yǎng)方式、胎膜早破 、性別、分娩方式、胎次等資料,并進(jìn)行單因素分析。所有新生兒中男200例,女187例。胎齡30～41周,平均(38.98±1.04)周。出生體質(zhì)量2016～4219 g,平均(3476.01±34.96)g。早產(chǎn)23例。Apgar評分<7分30例,≥7分357例。胎膜早破20例，低出生體重兒25例，合并新生兒肺炎34例，合并敗血癥16例。母乳喂養(yǎng)357例,其他方式喂養(yǎng)30例。

1.2 方法 壞死性小腸結(jié)腸炎診斷：經(jīng)X線檢查,且具有便血、腹脹、腸壁積氣、呼吸暫停嗜睡、肌張力低下癥狀體征中兩項(xiàng)及以上即可確診為壞死性小腸結(jié)腸炎[6]。查閱文獻(xiàn)[7]并結(jié)合我院圍生期資料收集情況確定調(diào)查內(nèi)容,包括早產(chǎn)(胎齡<37周)、Apgar評分[8](包括皮膚顏色、呼吸、心率、肌張力、運(yùn)動(dòng)反射等,總分10分,<7分可判定為存在窒息)、低出生體重兒(<2500 g)、合并新生兒肺炎、合并敗血癥、喂養(yǎng)方式、胎膜早破等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件, 多因素分析采用logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本組患兒中發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎40例,以是否發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎為因變量,以早產(chǎn)、Apgar評分、低出生體重兒、合并新生兒肺炎、合并敗血癥、喂養(yǎng)方式、胎膜早破為自變量納入多因素logistic回歸分析,變量賦值見表1。多因素logistic回歸分析顯示,早產(chǎn)、低出生體重兒、Apgar評分、合并新生兒肺炎、合并敗血癥是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的高危因素,見表2。

表1 變量賦值表

表2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎多因素logistic回歸分析

3 討 論

早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎多發(fā)生于出生后2～10 d,臨床表現(xiàn)為腹脹、便血等,病死率較高,發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是足月兒的2.544倍,這與劉焱釵等[9]研究結(jié)果一致。體質(zhì)量 <1000 g 的新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)更高,超過90%的壞死性小腸結(jié)腸炎患兒于腸道喂養(yǎng)后發(fā)病, 其平均年齡為出生后10～ 16 d, 且往往見于一些常見新生兒疾病,如呼吸窘迫綜合征和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,其恢復(fù)期或已適應(yīng)腸道喂養(yǎng)階段,胎齡越小, 發(fā)病率越高,早產(chǎn)與壞死性小腸結(jié)腸炎的流行病學(xué)一致性最高[10]。 此外,壞死性小腸結(jié)腸炎和喂養(yǎng)及各種感染性病原之間也存在高度相關(guān)性。 許多其他因素如窒息、持續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、各種口服藥物治療、臍血管插管、貧血和紅細(xì)胞增多癥也可能導(dǎo)致壞死性小腸結(jié)腸炎[11]。因此針對這一危險(xiǎn)因素,既需要在孕晚期指導(dǎo)孕婦規(guī)范化檢查,加強(qiáng)管理高危妊娠者,積極治療合并癥,防止胎膜早破,降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[12]。另外針對已經(jīng)出生的早產(chǎn)兒及低出生體重兒,可以保溫箱為基礎(chǔ)開展鳥巢式護(hù)理,定期消毒、清理,預(yù)防感染發(fā)生；護(hù)士還可通過聽覺、觸覺、視覺、前庭等多感官干預(yù)提高早產(chǎn)兒及低出生體重兒喂養(yǎng)效果；縮短鼻胃管留置時(shí)間,盡早完成經(jīng)口喂養(yǎng)過渡；產(chǎn)婦奶水不足者可科學(xué)選擇捐乳者,收集、消毒、儲(chǔ)存捐乳,針對高?；純哼M(jìn)行母乳庫捐乳喂養(yǎng)代替奶粉喂養(yǎng),促進(jìn)胃腸功能的發(fā)育[13]。

Apgar評分<7分即可判定為有窒息發(fā)生,新生兒窒息、缺氧時(shí)機(jī)體會(huì)出現(xiàn)對腦、心臟等重要器官的反射保護(hù),為保證其充足血供使得機(jī)體血液快速重新分布,因而胃腸道供血顯著下降,腸壁發(fā)生缺血性損傷而誘發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎[14]。因此產(chǎn)前需仔細(xì)評估母嬰情況,如喂養(yǎng)速度、喂養(yǎng)量、滲透壓、蛋白質(zhì)和糖含量、喂養(yǎng)方式、有無感染、疼痛耐受及有無宮內(nèi)窘迫、胎位是否異常等,準(zhǔn)確判斷分娩方式、時(shí)機(jī),以降低胎兒窒息、宮內(nèi)感染危險(xiǎn)。分娩后若發(fā)生新生兒窒息應(yīng)積極開展有效的搶救復(fù)蘇,完善臍血?jiǎng)用}血?dú)夥治?、Apgar評分,盡量減少缺氧時(shí)間,降低窒息引發(fā)的不良影響[15]。合并新生兒肺炎、敗血癥的新生兒,其微生物代謝的毒素能直接通過血液循環(huán)損傷脆弱的腸道黏膜；另外感染革蘭陰性桿菌會(huì)直接產(chǎn)生發(fā)酵乳糖反應(yīng),新生兒腹部出現(xiàn)持續(xù)性腫痛、積氣,而酸化反應(yīng)也增大了腸道黏膜負(fù)荷,長時(shí)間病變可引發(fā)腸道損傷。新生兒護(hù)理時(shí)需要嚴(yán)格落實(shí)病房隔離、消毒制度,做好對環(huán)境、器械奶具的清潔消毒,保證優(yōu)質(zhì)的新生兒口腔、眼部、全身皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理,積極預(yù)防新生兒肺炎與敗血癥的發(fā)生[16]。在積極抗感染治療的同時(shí)可以添加益生菌喂養(yǎng),可起到穩(wěn)定胃腸道菌群的作用,還能改善并調(diào)節(jié)腸道黏膜的屏障功能,進(jìn)一步降低敗血癥對腸道的損傷作用[17]。

綜上所述,針對影響新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的高危因素,應(yīng)積極采取針對性措施,以降低壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。