張林玲 王玉明 趙燕燕 張明敏

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂、半月板損傷是較為常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，為了最大限度地恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，大部分患者會(huì)選擇進(jìn)行外科手術(shù)[1]。隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)，因訓(xùn)練強(qiáng)度不夠、方式有誤等導(dǎo)致伸膝肌力恢復(fù)效果不佳[2]。研究顯示，肌肉激活障礙、肌肉萎縮是造成膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饧×档偷闹匾颍瑖?yán)重者甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。血流限制性運(yùn)動(dòng)是下肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練的重要方式，以低強(qiáng)度骨骼肌抗阻訓(xùn)練提升下肢關(guān)鍵骨骼肌力量[4-5]，既往主要用于專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。本研究將血流限制訓(xùn)練應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)早期康復(fù)鍛煉中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月于我院治療的78例膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：前交叉韌帶斷裂、半月板損傷等進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者[6]；年齡18～60歲，手術(shù)成功；患者對(duì)術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案知情；無(wú)膝關(guān)節(jié)炎、脛骨平臺(tái)骨折等其他影響下肢功能疾??；單側(cè)手術(shù)，無(wú)開(kāi)放性傷口。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并下肢骨折史、膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；下肢深靜脈血栓、外周血管疾病等病史；年齡過(guò)大、合并精神疾病等依從性較差。隨機(jī)將其等分為觀(guān)察組與對(duì)照組。觀(guān)察組中男20例，女19例；年齡23～60歲，平均(37.11±4.87)歲；交叉韌帶斷裂24例，半月板損傷15例；手術(shù)側(cè)：左側(cè)18例，右側(cè)21例。對(duì)照組中男22例，女17例；年齡23～57歲，平均(36.64±4.21)歲；交叉韌帶斷裂25例，半月板損傷14例；手術(shù)側(cè)：左側(cè)19例，右側(cè)20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3 d內(nèi)盡量制動(dòng)，做簡(jiǎn)單的下肢按摩、推拿等，術(shù)后3周內(nèi)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲等被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練，適當(dāng)增加活動(dòng)強(qiáng)度與范圍，4周后才可增加主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)、步行訓(xùn)練等，6周后可適當(dāng)增加負(fù)重訓(xùn)練。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行血流限制訓(xùn)練，術(shù)后15 d后進(jìn)行，步驟如下：(1)護(hù)士保護(hù)下逐漸增加沙袋綁腿數(shù)量，測(cè)量患者伸膝單次重復(fù)最大負(fù)荷(1RM)[7]，休息10 min。(2)在患者大腿近端放置充氣式止血帶，并緩慢充氣，觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，記下股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)刻的止血帶壓力值，設(shè)定該臨界壓力值的80%為血流限制訓(xùn)練時(shí)止血帶壓力。(3)囑咐患者取坐位，將1RM 30%的沙袋固定在小腿中部進(jìn)行抗阻伸膝訓(xùn)練，共4組，從屈膝90°位伸直下肢至完全水平并保持5 s，隨后緩慢放下，休息5 s再重復(fù)動(dòng)作，每組15次，每組休息30 s。前兩周每周3～4次，隨后每周2次，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)Lysholms評(píng)分[8]。輔助器支托、膝關(guān)節(jié)軟弱無(wú)力、跛行、肌肉萎縮由輕至重評(píng)分0～5分，關(guān)節(jié)腫脹、上下樓梯障礙由輕至重評(píng)分0～10分，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛評(píng)價(jià)0～30分，共計(jì)100分，分值越高提示膝關(guān)節(jié)功能越好。(2)活動(dòng)舒適度[9]。0～10分表示活動(dòng)期間舒適程度增加分?jǐn)?shù)越高,舒適度越大。(3)標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力。取坐位，膝關(guān)節(jié)90°屈曲，將電子秤固定踝關(guān)節(jié)正后方，用繃帶鏈接踝關(guān)節(jié)與電子秤，指導(dǎo)伸膝，重復(fù)3次記錄最大數(shù)據(jù)。(4)綜合康復(fù)效果[10]。優(yōu)：局部無(wú)痛，無(wú)肌肉萎縮、活動(dòng)障礙；良：無(wú)明顯疼痛，輕度肌肉萎縮，行走存在輕度活動(dòng)障礙；可：局部疼痛，患肢肌肉中度萎縮，行走部分受限，存在活動(dòng)障礙；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)者。(5)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者lysholms評(píng)分、活動(dòng)舒適度評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力比較 兩組訓(xùn)練后活動(dòng)舒適度、Lysholms評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力均顯著改善，且觀(guān)察組訓(xùn)練后活動(dòng)舒適度評(píng)分、Lysholms評(píng)分、標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者康復(fù)鍛煉效果及并發(fā)癥情況比較 觀(guān)察組慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，觀(guān)察組康復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組康復(fù)鍛煉效果及并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷輕，但前交叉韌帶斷裂、半月板損傷等經(jīng)膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后仍可能因微循環(huán)障礙、組織缺氧、肌肉應(yīng)激刺激、支配股四頭肌神經(jīng)沖動(dòng)減少等，導(dǎo)致不同程度肌肉萎縮。本研究在對(duì)膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期股四頭肌、膝伸肌肌力可能出現(xiàn)降低及萎縮情況，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。因此，術(shù)后肌力訓(xùn)練為膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的關(guān)鍵項(xiàng)目，對(duì)于提高伸膝肌力、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有十分重要的意義，還能避免半月板、韌帶等再次受傷。但是，大負(fù)荷強(qiáng)度下開(kāi)展抗阻訓(xùn)練在改善關(guān)節(jié)功能的同時(shí)也可能引發(fā)新的運(yùn)動(dòng)損傷，如何安全、快速提高早期肌力、肌耐力成為該類(lèi)手術(shù)術(shù)后康復(fù)新的研究方向[12]。

既往報(bào)道認(rèn)為，血流限制訓(xùn)練能夠有效延緩膝關(guān)節(jié)鏡前交叉韌帶重建術(shù)后股四頭肌的萎縮程度，該康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)能夠使下肢肌肉僅在1RM 20%～30%的負(fù)荷下開(kāi)展小強(qiáng)度的骨骼肌抗阻運(yùn)動(dòng)，便能達(dá)到提升關(guān)鍵肌肌力、刺激骨骼肌肌肉增長(zhǎng)的目的，是新型低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練方案，其康復(fù)鍛煉能達(dá)到常規(guī)>60%1RM的大強(qiáng)度負(fù)荷抗阻肌力訓(xùn)練效果，在保障訓(xùn)練強(qiáng)度的同時(shí)保證了患者安全[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，主要原因在于常規(guī)訓(xùn)練早期因訓(xùn)練強(qiáng)度較低影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度。血流限制訓(xùn)練的關(guān)鍵點(diǎn)在于充氣式止血帶的運(yùn)用，計(jì)算股動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)刻的止血帶壓力值，在80%閾值的基礎(chǔ)上開(kāi)展抗阻伸膝訓(xùn)練，部分血流阻滯能夠在肌肉組織中造成相對(duì)無(wú)氧或低氧的環(huán)境，即在膝部訓(xùn)練時(shí)提高相關(guān)激素的合成代謝水平、促進(jìn)肌細(xì)胞增殖、肥大等，進(jìn)一步改善伸膝肌力[15]。本研究訓(xùn)練后觀(guān)察組標(biāo)準(zhǔn)伸膝肌力顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，以致膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，觀(guān)察組Lysholms評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。血流限制下開(kāi)展低強(qiáng)度膝關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練能夠使肌細(xì)胞腫脹，機(jī)械張力增加使骨骼肌負(fù)荷上升，而運(yùn)動(dòng)暫停時(shí)負(fù)荷明顯降低，有助于增加肌肉耐力[16]。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，原因在于血流限制訓(xùn)練時(shí)降低血漿容量也有助于減少下肢尤其是小腿腫脹程度，在預(yù)防深靜脈血栓方面具有積極意義[17]。

綜上所述，血流限制訓(xùn)練有助于提高膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)早期肌力、關(guān)節(jié)功能以及活動(dòng)度，能降低慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率。