張林玲 王玉明 趙燕燕 張明敏

膝關節(jié)前交叉韌帶斷裂、半月板損傷是較為常見的運動損傷，為了最大限度地恢復運動功能，大部分患者會選擇進行外科手術[1]。隨訪中發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)微創(chuàng)手術，因訓練強度不夠、方式有誤等導致伸膝肌力恢復效果不佳[2]。研究顯示，肌肉激活障礙、肌肉萎縮是造成膝關節(jié)周圍肌肉肌力降低的重要原因，嚴重者甚至出現(xiàn)膝關節(jié)功能障礙[3]。血流限制性運動是下肢肌力及運動功能康復訓練的重要方式，以低強度骨骼肌抗阻訓練提升下肢關鍵骨骼肌力量[4-5]，既往主要用于專業(yè)運動員的運動訓練方法。本研究將血流限制訓練應用于膝關節(jié)微創(chuàng)手術早期康復鍛煉中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年8月于我院治療的78例膝關節(jié)微創(chuàng)手術患者為研究對象，納入標準：前交叉韌帶斷裂、半月板損傷等進行膝關節(jié)鏡手術患者[6]；年齡18～60歲，手術成功；患者對術后康復護理方案知情；無膝關節(jié)炎、脛骨平臺骨折等其他影響下肢功能疾??；單側手術，無開放性傷口。排除標準：合并下肢骨折史、膝關節(jié)手術史；下肢深靜脈血栓、外周血管疾病等病史；年齡過大、合并精神疾病等依從性較差。隨機將其等分為觀察組與對照組。觀察組中男20例，女19例；年齡23～60歲，平均(37.11±4.87)歲；交叉韌帶斷裂24例，半月板損傷15例；手術側：左側18例，右側21例。對照組中男22例，女17例；年齡23～57歲，平均(36.64±4.21)歲；交叉韌帶斷裂25例，半月板損傷14例；手術側：左側19例，右側20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組進行常規(guī)康復訓練，術后3 d內盡量制動，做簡單的下肢按摩、推拿等，術后3周內根據(jù)患者耐受情況進行膝關節(jié)屈曲等被動或主動訓練，適當增加活動強度與范圍，4周后才可增加主動伸膝運動、步行訓練等，6周后可適當增加負重訓練。觀察組在對照組基礎上進行血流限制訓練，術后15 d后進行，步驟如下：(1)護士保護下逐漸增加沙袋綁腿數(shù)量，測量患者伸膝單次重復最大負荷(1RM)[7]，休息10 min。(2)在患者大腿近端放置充氣式止血帶，并緩慢充氣，觸摸股動脈搏動，記下股動脈搏動消失時刻的止血帶壓力值，設定該臨界壓力值的80%為血流限制訓練時止血帶壓力。(3)囑咐患者取坐位，將1RM 30%的沙袋固定在小腿中部進行抗阻伸膝訓練，共4組，從屈膝90°位伸直下肢至完全水平并保持5 s，隨后緩慢放下，休息5 s再重復動作，每組15次，每組休息30 s。前兩周每周3～4次，隨后每周2次，連續(xù)訓練3個月。

1.3 觀察指標 (1)Lysholms評分[8]。輔助器支托、膝關節(jié)軟弱無力、跛行、肌肉萎縮由輕至重評分0～5分，關節(jié)腫脹、上下樓梯障礙由輕至重評分0～10分，膝關節(jié)不穩(wěn)、疼痛評價0～30分，共計100分，分值越高提示膝關節(jié)功能越好。(2)活動舒適度[9]。0～10分表示活動期間舒適程度增加分數(shù)越高,舒適度越大。(3)標準伸膝肌力。取坐位，膝關節(jié)90°屈曲，將電子秤固定踝關節(jié)正后方，用繃帶鏈接踝關節(jié)與電子秤，指導伸膝，重復3次記錄最大數(shù)據(jù)。(4)綜合康復效果[10]。優(yōu)：局部無痛，無肌肉萎縮、活動障礙；良：無明顯疼痛，輕度肌肉萎縮，行走存在輕度活動障礙；可：局部疼痛，患肢肌肉中度萎縮，行走部分受限，存在活動障礙；差：不及以上標準者。(5)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.00統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者lysholms評分、活動舒適度評分、標準伸膝肌力比較 兩組訓練后活動舒適度、Lysholms評分、標準伸膝肌力均顯著改善，且觀察組訓練后活動舒適度評分、Lysholms評分、標準伸膝肌力明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組功能指標比較

2.2 兩組患者康復鍛煉效果及并發(fā)癥情況比較 觀察組慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹發(fā)生率顯著低于對照組，觀察組康復優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組康復鍛煉效果及并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

膝關節(jié)鏡手術較開放性手術創(chuàng)傷輕，但前交叉韌帶斷裂、半月板損傷等經(jīng)膝關節(jié)微創(chuàng)手術后仍可能因微循環(huán)障礙、組織缺氧、肌肉應激刺激、支配股四頭肌神經(jīng)沖動減少等，導致不同程度肌肉萎縮。本研究在對膝關節(jié)微創(chuàng)手術患者進行術后康復鍛煉指導時發(fā)現(xiàn)，早期股四頭肌、膝伸肌肌力可能出現(xiàn)降低及萎縮情況，進而影響膝關節(jié)功能恢復[11]。因此，術后肌力訓練為膝關節(jié)康復訓練的關鍵項目，對于提高伸膝肌力、關節(jié)穩(wěn)定性具有十分重要的意義，還能避免半月板、韌帶等再次受傷。但是，大負荷強度下開展抗阻訓練在改善關節(jié)功能的同時也可能引發(fā)新的運動損傷，如何安全、快速提高早期肌力、肌耐力成為該類手術術后康復新的研究方向[12]。

既往報道認為，血流限制訓練能夠有效延緩膝關節(jié)鏡前交叉韌帶重建術后股四頭肌的萎縮程度，該康復訓練技術能夠使下肢肌肉僅在1RM 20%～30%的負荷下開展小強度的骨骼肌抗阻運動，便能達到提升關鍵肌肌力、刺激骨骼肌肌肉增長的目的，是新型低強度抗阻訓練方案，其康復鍛煉能達到常規(guī)>60%1RM的大強度負荷抗阻肌力訓練效果，在保障訓練強度的同時保證了患者安全[13-14]。本研究結果顯示，觀察組康復優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，主要原因在于常規(guī)訓練早期因訓練強度較低影響膝關節(jié)功能的恢復速度。血流限制訓練的關鍵點在于充氣式止血帶的運用，計算股動脈搏動消失時刻的止血帶壓力值，在80%閾值的基礎上開展抗阻伸膝訓練，部分血流阻滯能夠在肌肉組織中造成相對無氧或低氧的環(huán)境，即在膝部訓練時提高相關激素的合成代謝水平、促進肌細胞增殖、肥大等，進一步改善伸膝肌力[15]。本研究訓練后觀察組標準伸膝肌力顯著高于對照組(P<0.05)，以致膝關節(jié)功能恢復效果更佳，觀察組Lysholms評分明顯高于對照組(P<0.05)。血流限制下開展低強度膝關節(jié)伸展訓練能夠使肌細胞腫脹，機械張力增加使骨骼肌負荷上升，而運動暫停時負荷明顯降低，有助于增加肌肉耐力[16]。本研究結果顯示,觀察組慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，原因在于血流限制訓練時降低血漿容量也有助于減少下肢尤其是小腿腫脹程度，在預防深靜脈血栓方面具有積極意義[17]。

綜上所述，血流限制訓練有助于提高膝關節(jié)微創(chuàng)手術早期肌力、關節(jié)功能以及活動度，能降低慢性疼痛、下肢瘀斑/腫脹等并發(fā)癥發(fā)生率。