黎凌云 吳春輝

靜脈血栓栓塞(VTE)是靜脈內(nèi)血栓形成所致靜脈阻塞性回流障礙，以及由于回流障礙導(dǎo)致的一系列病理生理改變，包括深靜脈血栓和肺栓塞[1]。創(chuàng)傷骨折患者長(zhǎng)期肢體制動(dòng)，導(dǎo)致血液流通不暢；救治過程需大量輸血，術(shù)后容易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，這些因素均能夠?qū)е耉TE形成。據(jù)報(bào)道，創(chuàng)傷死亡中VTE發(fā)生率高達(dá)65%，積極預(yù)防創(chuàng)傷骨折術(shù)后VTE形成至關(guān)重要[2-3]。血栓彈力圖(TEG)能夠動(dòng)態(tài)觀察并記錄凝血過程，綜合反映體內(nèi)凝血狀態(tài)，臨床可根據(jù)TEG檢測(cè)結(jié)果選擇合適的血液制品及干預(yù)措施[4]。本研究探討TEG指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)對(duì)術(shù)后VTE的防護(hù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9—12月我院接受治療的創(chuàng)傷骨折患者96例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受骨科手術(shù)治療；年齡18～70歲；近2周未使用影響凝血系統(tǒng)藥物；對(duì)本研究治療方法耐受；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在靜脈血栓、血液高凝及凝血功能障礙；合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；合并惡性腫瘤。隨機(jī)將96例創(chuàng)傷骨折患者等分為干預(yù)組和對(duì)照組。干預(yù)組中男28例，女20例；年齡19～68歲，平均(44.59±3.38)歲；平均體重指數(shù)(24.47±3.97)kg/m2；下肢骨折18例，上肢骨折12例，脊柱骨折5例，骨盆骨折3例，多發(fā)性骨折10例。對(duì)照組中男30例，女18例；年齡19～70歲，平均(44.14±3.49)歲；平均體重指數(shù)(24.74±3.46)kg/m2；下肢骨折17例，上肢骨折13例，脊柱骨折6例，骨盆骨折3例，多發(fā)性骨折9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 骨科手術(shù)結(jié)束后回病房，予以常規(guī)VTE形成預(yù)防措施，具體包括下肢骨折需抬高患肢，使其高度高出心臟平面30 cm；指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，每天5～8次，每次7～10 min；若患肢出現(xiàn)水腫需給予適當(dāng)抬高活動(dòng)，對(duì)發(fā)生疼痛患者需加強(qiáng)肢體功能鍛煉；予以合并周圍神經(jīng)損傷功能鍛煉和康復(fù)宣講，提高自理能力。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組預(yù)防措施基礎(chǔ)上，實(shí)施以下干預(yù)：(1)評(píng)估。手術(shù)結(jié)束后，采用VTE風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表和TEG評(píng)估VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)不同評(píng)分分為高危組(≥5分)和中危組(2～4分)。(2)高危組干預(yù)方法。協(xié)助術(shù)后麻醉未清醒、無自主活動(dòng)能力患者肢體被動(dòng)活動(dòng)，每2 h用下肢壓力梯度治療儀治療1次，1次1 h，同時(shí)進(jìn)行被動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸、雙下肢足泵運(yùn)動(dòng)、跖屈活動(dòng)；麻醉清醒后待血流穩(wěn)定后，適當(dāng)增加自主運(yùn)動(dòng)量，采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能鍛煉方案，使用臥床功能鍛煉器進(jìn)行床上活動(dòng)，包括雙腳蹬拉力器運(yùn)動(dòng)、雙手拉彈簧拉力器運(yùn)動(dòng)等，待病情平穩(wěn)開始下床活動(dòng)。(3)中危組干預(yù)方法。無自主活動(dòng)能力患者穿彈力襪，并進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)；其他活動(dòng)同高危組干預(yù)方法，訓(xùn)練強(qiáng)度適量。(4) TEG檢測(cè)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2 d采集空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)血栓彈力圖儀進(jìn)行TEG檢測(cè)，記錄各項(xiàng)參數(shù)，所有參數(shù)均由同一位技術(shù)人員測(cè)定；當(dāng)反應(yīng)時(shí)間(R)、凝血時(shí)間(K)、最大振幅(MA)、α角4個(gè)指標(biāo)中至少有1項(xiàng)符合K<1 min、R<5 min、MA>70 mm、α>72°時(shí)，注射低分子肝素5000 IU，每天2次。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)VTE發(fā)生情況。術(shù)后7 d對(duì)所有患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測(cè)，統(tǒng)計(jì)VTE發(fā)生率，VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：滿足以下條件之一即可診斷為深靜脈血栓，靜脈管腔無壓閉出現(xiàn)，呼吸變化不改變多普勒脈沖頻譜，靜脈管腔內(nèi)無回聲或僅有低回聲，靜脈段無血流信號(hào)；肺栓塞診斷用肺血管造影檢查。(2)TEG指標(biāo)。于治療前、術(shù)后1,3 d及1周檢測(cè)所有TEG指標(biāo)，包括間R,K,MA及α四項(xiàng)。(3)凝血狀態(tài)。比較兩組治療前、術(shù)后1,3 d及1周凝血狀態(tài)，R<5 min或MA>70 mm為高凝狀態(tài)，R>10 min或MA<50 mm為低凝狀態(tài)，R值5～10 min且MA值50～70 mm為正常狀態(tài)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者VTE發(fā)生情況比較 干預(yù)組有2例形成VTE，對(duì)照組有17例形成VTE，對(duì)照組術(shù)后VTE發(fā)生率顯著高于干預(yù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組VTE發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 干預(yù)前后兩組患者TEG指標(biāo)比較 治療前，兩組TEG指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后各段時(shí)間TEG指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后1周TEG指標(biāo)與術(shù)后其他時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者TEG指標(biāo)比較

2.3 兩組患者凝血狀態(tài)比較 治療前，兩組凝血正常率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組術(shù)后各時(shí)間段凝血狀態(tài)正常率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者凝血狀態(tài)比較 例(%)

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病患者為VTE發(fā)生的高危人群，另外，血液本身處于高凝狀態(tài)者，也容易發(fā)生VTE。血流緩慢、血液高凝和靜脈內(nèi)膜損傷是VTE形成的三大發(fā)病因素[7]。創(chuàng)傷骨折由于骨結(jié)構(gòu)受到破壞性擠壓，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷極大，促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)；另外，創(chuàng)傷骨折多需接受手術(shù)治療，進(jìn)一步增加血管內(nèi)皮損傷程度，導(dǎo)致VTE形成風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷骨折圍術(shù)期凝血功能，有助于預(yù)防術(shù)后VTE形成[8-9]。以往多采用常規(guī)凝血項(xiàng)目進(jìn)行檢查，但常規(guī)凝血指標(biāo)反映凝血功能存在延后現(xiàn)象，凝血因子減少至正常值的60%時(shí)，凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間等常規(guī)凝血檢查項(xiàng)目才會(huì)有顯著變化[10]。因此，尋找更加靈敏的凝血功能監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)圍術(shù)期干預(yù)措施的調(diào)整及指導(dǎo)對(duì)預(yù)防VTE形成有重要意義。

TEG是由全自動(dòng)血栓彈力儀描繪的特殊圖形，能動(dòng)態(tài)觀察記錄血塊形過程，是判斷血液高凝狀態(tài)的可靠指標(biāo)，主要包括間R，K，MA及α等指標(biāo)；R值表示第一個(gè)纖維蛋白凝塊形成所經(jīng)歷的時(shí)間，正常范圍為5～10 min，R值延長(zhǎng)表示缺乏凝血因子，縮短表示高凝；K表示凝血時(shí)間，正常范圍是1～3 min ，能夠反應(yīng)血小板和纖維蛋白在血塊形成中的作用；MA值主要反映血小板的功能及數(shù)量，正常范圍為50～70 mm，上升表示血液高凝；α角是指凝固角，主要反映纖維蛋白的凝血作用，正常范圍是53°～72°，增大表示血液高凝。本研究在TEG指導(dǎo)下，對(duì)創(chuàng)傷骨折予以不同的圍術(shù)期干預(yù)措施[11-12]。結(jié)果顯示，干預(yù)組僅有2例形成VTE，均為深靜脈血栓，VTE發(fā)生率為4.17%，對(duì)照組有14例發(fā)生深靜脈血栓，3例發(fā)生肺栓塞，干預(yù)組與對(duì)照組VTE發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明TEG指導(dǎo)下對(duì)創(chuàng)傷骨折進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，較常規(guī)護(hù)理措施能有效降低其術(shù)后VTE發(fā)生率；分析原因，干預(yù)組在TEG指導(dǎo)下，對(duì)高危及中?；颊邔?shí)施個(gè)性化護(hù)理方案，并加以藥物干預(yù)，有效改善VTE影響因素，進(jìn)而降低VTE發(fā)生率[13-14]。本研究記錄了兩組治療前及術(shù)后1,3 d和1周的TEG指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)了不同時(shí)間血凝狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后各時(shí)間段的R，K，MA及α值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)組TEG指標(biāo)在術(shù)后1周基本恢復(fù)正常水平；兩組術(shù)后各時(shí)間段凝血狀態(tài)正常率較治療前顯著增高，干預(yù)組術(shù)后凝血狀態(tài)正常率明顯高于對(duì)照組；說明TEG指導(dǎo)下的護(hù)理措施能有效改善血凝狀態(tài)，較常規(guī)護(hù)理方案療效顯著，分析原因，TEG技術(shù)能及時(shí)反映創(chuàng)傷骨折凝血指標(biāo)變化情況，進(jìn)而采取不同護(hù)理干預(yù)措施，因此使凝血狀態(tài)得到有效改善[15]。

綜上所述，TEG檢測(cè)指導(dǎo)下對(duì)創(chuàng)傷形骨科予以不同圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，能有效改善血液凝血狀態(tài)，促進(jìn)凝血功能恢復(fù)正常，進(jìn)而降低術(shù)后VTE發(fā)生率。