嚴(yán)燕

脊柱疾病類型通常包括脊柱退行性病變、創(chuàng)傷性脊柱骨折、腫瘤等，其嚴(yán)重影響機(jī)體健康與日?；顒?dòng)[1-2]。隨著骨科治療領(lǐng)域中設(shè)備、器材、手術(shù)理念等的創(chuàng)新，脊柱內(nèi)固定技術(shù)也獲得不斷發(fā)展[3]。但若術(shù)后缺乏功能鍛煉或鍛煉依從性差，則由于組織腫脹、肌肉萎縮、脊柱僵硬等導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)及感覺功能障礙，直接影響患者功能恢復(fù)效果[4]，而早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是必不可少的康復(fù)手段,其必須依靠患者自身完成[5]。由于目前尚無具體統(tǒng)一早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，且受諸多因素影響患者依從性，本研究探討早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)脊柱內(nèi)固定術(shù)后患者早期訓(xùn)練依從性的影響，以期為提高術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性提出針對(duì)性護(hù)理對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月至2019年6月我院收治的行脊柱內(nèi)固定術(shù)120例患者為研究對(duì)象，依據(jù)依從性調(diào)查結(jié)果將其分為完全或部分依從組89例和不依從組31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院經(jīng)經(jīng)MRI和CT等影像學(xué)檢查確診為脊椎骨折或脊柱腫瘤，且首次接受脊柱內(nèi)固定手術(shù)治療[6]；無語言交流、閱讀障礙；年齡≥12歲；實(shí)施相同快速康復(fù)外科技術(shù)(ERAS)理念進(jìn)行護(hù)理；資料齊全；患者和家屬自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患精神疾病或認(rèn)知功能障礙；存在語言或認(rèn)知功能障礙[7]；存在嚴(yán)重心、肝、腎及重要臟器功能疾??；不愿配合或中途退出。依從組中男48例，女41例；年齡12～85歲，平均(45.78±8.35)歲；致病原因:高處墜落24例，交通事故29例，重物擊傷25例，其他損傷11例；脊椎骨折75例, 脊柱腫瘤14例；病程3～12個(gè)月，平均(7.10±2.39)個(gè)月。不依從組中男18例，女13例；年齡13～86歲，平均(46.09±7.85)歲；致病原因:高處墜落10例，交通事故11例，重物擊傷7例，其他損傷3例；脊椎骨折23例, 脊柱腫瘤8例；病程3～12個(gè)月，平均(6.97±2.45)個(gè)月。

1.2 方法 調(diào)查患者的社會(huì)人口學(xué)特征、心理特征、疼痛、認(rèn)知程度、社會(huì)支持系統(tǒng)等相關(guān)信息,由專業(yè)培訓(xùn)護(hù)理人員告知本研究意義、方法。征求患者同意后發(fā)放依從性調(diào)查表和影響因素調(diào)查表，并由患者獨(dú)立填寫，現(xiàn)場發(fā)放并收回，內(nèi)容包括：性別、年齡、職業(yè)、文化程度、是否吸煙、家庭收入、不良情緒、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛(NRS)評(píng)分、檢查監(jiān)督遺漏、康復(fù)知識(shí)缺乏、焦慮或恐懼、是否發(fā)生腦脊液滲漏、家庭和社會(huì)支持、功能鍛煉方法是否正確、耐力不足或依賴性過高、是否規(guī)范使用抗生素等信息。共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷120份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) (1)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性調(diào)查評(píng)估。參考國內(nèi)外文獻(xiàn)[8-9]，結(jié)合以往數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)，并由我院副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)護(hù)人員參與審閱，制定早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性調(diào)查量表，共分為3個(gè)等級(jí),不依從：拒絕根據(jù)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)開展早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，康復(fù)效果差；部分依從：在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下可完成早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃50%以上，康復(fù)效果一般；完全依從：可主動(dòng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下完成每日早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，且完成質(zhì)量佳，康復(fù)效果好。依從率=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。該調(diào)查量表具有較好信度與效度。 (2)疼痛程度、抑郁程度、康復(fù)認(rèn)知以及家庭和社會(huì)支持度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛程度分級(jí)評(píng)估：采取視覺疼痛評(píng)分(VAS)量表[10]，得分范圍0～10分，其中0=無痛，10=最痛，得分高低與疼痛程度成正相關(guān)。抑郁程度評(píng)估：選擇抑郁自評(píng)量表 (SDS)對(duì)心理狀況進(jìn)行評(píng)估[11]，其中 SDS評(píng)分<53分代表正常正常, 53～62分代表輕度抑郁,63分～72分代表中度抑郁, >72分代表重度抑郁?？祻?fù)認(rèn)知評(píng)估：采取我院自制的康復(fù)期認(rèn)知度自評(píng)調(diào)查表，主要包括：疼痛改善、遵醫(yī)囑用藥、健康飲食、康復(fù)訓(xùn)練、醫(yī)療資源與環(huán)境利用等多項(xiàng)。家庭和社會(huì)支持度評(píng)估：選擇社會(huì)支持評(píng)定量表對(duì)患者展開問卷調(diào)查，包括主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持利用度共3個(gè)方面，共10個(gè)條目。以上調(diào)查量表均有較好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,確定影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性因素采用logisitic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀 120例脊柱內(nèi)固定術(shù)患者在術(shù)后4周內(nèi)，經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)主管護(hù)士觀察與交談，評(píng)估早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性后，完全依從59例，部分依從30例，不依從31例，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從率為74.17%，其中術(shù)后7 d內(nèi)不遵醫(yī)者24例占77.42%，術(shù)后8 d～4周不遵醫(yī)者7例占22.58%。

2.2 影響脊柱內(nèi)固定患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，年齡(OR=2.178)、疼痛程度(OR=2.904)、抑郁(OR=1.895)、康復(fù)認(rèn)知(OR=1.673)以及家庭和社會(huì)支持(OR=1.582)是脊柱內(nèi)固定術(shù)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 年齡和疼痛程度對(duì)患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的影響 李文學(xué)等[12]針對(duì)126例行脊柱內(nèi)固定骨折展開調(diào)查結(jié)果表明,年齡18～59歲患者早期功能鍛煉依從性明顯高于年齡>60歲老年患者，這與本研究中年齡(OR=2.178)為影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的重要因素結(jié)果相符，原因?yàn)槔夏昊颊咭蚝喜⒅T多慢性疾病、自身機(jī)能缺陷等，更易出現(xiàn)內(nèi)固定失效、敗血癥、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致長期臥床、影響切口愈合，且老年患者文化程度偏低，對(duì)于盡早實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的認(rèn)知不足，一定程度欠缺理解與溝通度，同時(shí)年齡>60歲對(duì)未來生活質(zhì)量關(guān)注度普遍相對(duì)較低，導(dǎo)致早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性較差。此外，本研究調(diào)查反饋疼痛程度(OR=2.904)是影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的主要因素,疼痛是骨折脊柱內(nèi)固定手術(shù)的最顯著癥狀，郝運(yùn)兵[13]調(diào)查脊柱內(nèi)固定術(shù)后拒絕早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練原因中，因恐懼疼痛的患者超過80%，紀(jì)陰心[14]調(diào)查顯示，90%以上誤認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行早期功能鍛煉可加重疼痛感而放棄運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或致使依從性差，這是因?yàn)閷?shí)行脊柱內(nèi)固定術(shù)多由于意外損傷、局部疼痛、術(shù)后體位調(diào)節(jié)不暢，加上環(huán)境與生活習(xí)慣變化等問題，表現(xiàn)出早期局部腫脹瘀血、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不可避免疼痛以及煩悶消極情緒，進(jìn)而使其依從性降低，因此，針對(duì)高齡患者術(shù)前應(yīng)在家屬協(xié)助下采取視頻播放、現(xiàn)場演示等通俗易懂的宣教形式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的口頭認(rèn)知教育，對(duì)于不必要固定或融合節(jié)段患者，選擇低創(chuàng)傷性手術(shù)形式，最重要避免或減輕早期功能訓(xùn)練疼痛程度，以提高早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性。

3.2 抑郁和康復(fù)認(rèn)知對(duì)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的影響 研究結(jié)果顯示，抑郁(OR=1.895)和康復(fù)認(rèn)知(OR=1.673)均是影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的重要因素,究其原因，脊柱內(nèi)固定術(shù)作為心理性應(yīng)急源，會(huì)嚴(yán)重干擾心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)，出現(xiàn)害怕、焦慮等復(fù)雜情緒，降低自身免疫力、一定程度延長組織中成纖維細(xì)胞周期與愈合時(shí)間。另外，意志消沉使食欲下降、睡眠障礙、生理功能偏低，嚴(yán)重影響早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練積極性，常處于被動(dòng)與消極的疾病治療與康復(fù)過程，如消極地認(rèn)為運(yùn)動(dòng)可增加內(nèi)固定物脫落風(fēng)險(xiǎn)，更容易依賴他人、阻礙運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練客觀執(zhí)行度，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性差，這與郝運(yùn)兵等[13]研究結(jié)果基本相符。此外，馬瀟等[15]應(yīng)用“創(chuàng)傷骨科功能鍛煉依從性心理狀態(tài)調(diào)查問卷”調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練要求、目的及方法認(rèn)知度低，認(rèn)為康復(fù)過程中早期運(yùn)動(dòng)會(huì)致使骨折位移或阻礙愈合，而以為僅依靠手術(shù)與藥物并長期保持靜態(tài)可獲得良好的康復(fù)效果，胡波等[16]認(rèn)為錯(cuò)誤康復(fù)認(rèn)知常出現(xiàn)拒絕功能鍛煉或依從性差的極端情況，這與本研究分析得出的康復(fù)認(rèn)知程度較高，可普遍減少不良情緒與運(yùn)動(dòng)行為，堅(jiān)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練信心結(jié)局相似。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極加強(qiáng)護(hù)患溝通，術(shù)前術(shù)后及時(shí)了解其心理波動(dòng)，告知其重視運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的無可替代性并多次強(qiáng)調(diào)，幫助其樹立積極戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3 家庭和社會(huì)支持對(duì)早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性的影響 本研究結(jié)果顯示，家庭和社會(huì)支持度高(OR=1.582)可有效提升脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，這與陳睿[17]調(diào)查研究基本相符。有文獻(xiàn)報(bào)道，家屬與醫(yī)護(hù)人員有效支持與指導(dǎo)與脊柱內(nèi)固定術(shù)后血運(yùn)循環(huán)、住院時(shí)長、腦脊液滲漏、切口愈合密切相關(guān)，分析原因?yàn)榧覍賹?duì)圍術(shù)期創(chuàng)傷清潔、輸血止血、感染防護(hù)以及飲食習(xí)慣調(diào)控存在不可忽視的積極調(diào)動(dòng)性，部分家屬不忍心見患者遭受早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的疼痛狀態(tài)，干涉醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，造成依從性低；另一方面家屬與社會(huì)正向積極心理支持易使患者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練達(dá)成康復(fù)的期望值提升，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高參與性，袁寧等[18]研究也發(fā)現(xiàn)功能鍛煉依從性與社會(huì)支持成中度正相關(guān)。

因此，諸多因素會(huì)影響脊柱內(nèi)固定術(shù)患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性，應(yīng)針對(duì)不同因素制訂針對(duì)性治療與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與宣教，有助于提高患者依從性。