俞小燕 齊永福 徐瑞峰

創(chuàng)傷好發(fā)于學(xué)齡期患兒，致傷原因多見于車禍、墜落傷、切割傷、燒傷等，患兒表現(xiàn)為恐懼、哭鬧不止、抗拒治療、肢體或軀體功能障礙、生活不能自理、受傷情景反復(fù)回憶等[1]，加之學(xué)齡期患兒心理承受能力弱，易造成明顯的心理反應(yīng)，甚至發(fā)生急性應(yīng)激障礙，隨之而來(lái)的往往出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性抑制，對(duì)外界刺激反應(yīng)較弱、意識(shí)模糊，甚至障礙[2-3]。部分患兒出院后較長(zhǎng)時(shí)間仍處于麻木、回避、高度警覺(jué)狀態(tài)。為提升創(chuàng)傷患兒的心理健康教育水平，本研究調(diào)查分析急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：學(xué)齡期6～12歲創(chuàng)傷患兒；受傷后無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能損害，能夠獨(dú)立回答護(hù)士問(wèn)題；既往無(wú)精神疾病、顱腦器質(zhì)性疾病史；經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)；患兒家屬對(duì)本研究知情且積極配合；相關(guān)臨床資料保留完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷造成脊髓、顱腦神經(jīng)損傷；持續(xù)昏迷或明顯精神異常者；發(fā)熱、咳嗽等其他內(nèi)科疾病者；受傷前合并疼痛相關(guān)疾病。以2016年8月至2019年8月我院80例創(chuàng)傷患兒為研究對(duì)象，男49例，女31例；年齡6～12歲，平均(9.22±1.92)歲；車禍39例，墜落傷22例，切割傷9例，燒傷4例，其他6例。根據(jù)是否發(fā)生急性應(yīng)激障礙分為發(fā)生組24例與未發(fā)生組56例，兩組疼痛程度、人格特點(diǎn)、年齡、焦慮程度、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法 急性應(yīng)激障礙診斷[5]標(biāo)準(zhǔn):(1)核心癥狀。創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)、麻木、回避以及高度警覺(jué)狀態(tài)。(2)一般表現(xiàn)。注意狹窄、茫然、對(duì)刺激反應(yīng)下降、定向錯(cuò)誤，神游、逃跑或情感爆發(fā)。(3)分離癥狀。情感反應(yīng)遲鈍、不真實(shí)感、意識(shí)清晰度降低、分離性遺忘。(4)精神病癥狀。思維聯(lián)想松弛、妄想、幻覺(jué)，甚至焦慮、抑郁到達(dá)精神病程度。具有(1)、(2)同時(shí)出現(xiàn)或任意一項(xiàng)合并(3)、(4)任何1項(xiàng)即可判定為急性應(yīng)激障礙。

采用艾森克人格問(wèn)卷(EPQ-RSC)[6]調(diào)查人格維度，包括內(nèi)向、外向、神經(jīng)質(zhì)、掩飾性、精神質(zhì)5種主要人格特點(diǎn)。疼痛程度[7]采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，0～3分、4～6分、7～10分分別表示輕、中、重度疼痛。焦慮程度采用焦慮(SAS)評(píng)分法[8]，<50分表示無(wú)明顯焦慮癥狀；50～59分、60～69分、>70分分別表示輕、中、重度焦慮。應(yīng)對(duì)方式[9]問(wèn)卷包括積極與消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度。將組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行變量賦值，并納入多因素logistic回歸分析模型,調(diào)查學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后急性應(yīng)激障礙發(fā)生的變量賦值表 本組患兒急性應(yīng)激障礙發(fā)生率30.00%。將發(fā)生組與未發(fā)生組組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目進(jìn)行變量賦值，具體見表1。

表1 logistic回歸分析變量賦值表

2.2 學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后急性應(yīng)激障礙影響因素的多因素logistic回歸分析 將疼痛程度、人格特點(diǎn)、年齡、焦慮程度、性別、APACHE Ⅱ評(píng)分、應(yīng)對(duì)方式等因素納入多因素logistic回歸分析模型顯示，嚴(yán)重疼痛、內(nèi)向型人格、年齡>10歲、中重度焦慮是學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后急性應(yīng)激障礙影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

急性應(yīng)激障礙在各類創(chuàng)傷性事件后較為常見，其對(duì)疾病的治療效果、遠(yuǎn)期預(yù)后等均可造成影響，若缺乏及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)，易出現(xiàn)心理-疾病的惡性循環(huán)，影響患兒的社會(huì)及生理功能。學(xué)齡期兒童處于生理、心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)自身成長(zhǎng)具有較高的關(guān)注度，其價(jià)值觀、人生觀尚未定型，認(rèn)知能力、理解水平有限，創(chuàng)傷后更易發(fā)生急性應(yīng)激障礙[10]。本組患兒并發(fā)急性應(yīng)激障礙發(fā)生率30.00%，處于較高水平，說(shuō)明學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后更易發(fā)生急性應(yīng)激障礙，也提示在對(duì)兒童創(chuàng)傷進(jìn)行醫(yī)學(xué)-生理治療模式的同時(shí)，更要注重心理社會(huì)學(xué)干預(yù)，對(duì)情緒異常者進(jìn)行早期篩查[11]。

疼痛是創(chuàng)傷后最直接感受，對(duì)于學(xué)齡期患兒而言，其疼痛耐受程度較成人更低，更易產(chǎn)生負(fù)性情緒，嚴(yán)重疼痛是學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素。張?jiān)聝旱萚12]對(duì)一項(xiàng)車禍者的研究顯示，作為一種強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激源，嚴(yán)重影響患兒的睡眠、心理韌性，容易造成嚴(yán)重的身心不適，增加急性應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)兒童創(chuàng)傷后疼痛護(hù)理，在藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上進(jìn)行注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，包括播放兒歌、動(dòng)畫片,家長(zhǎng)或護(hù)士陪同患兒完成堆積木、沙盤游戲等，通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移,降低其疼痛感受。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>10歲是急性應(yīng)激障礙的獨(dú)立影響因素，其原因在于，年齡越大的患兒對(duì)創(chuàng)傷性事件的記憶越深刻，創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗(yàn)更強(qiáng)烈，容易伴有更嚴(yán)重的害怕、失助以及恐懼反應(yīng)[13]。因此,對(duì)于年齡稍大的患兒，可開展動(dòng)機(jī)性訪談，首次訪談：一對(duì)一了解患兒受傷經(jīng)過(guò)，期間囑咐患兒放松肌肉，快速建立護(hù)患之間的信任關(guān)系；意向階段：詢問(wèn)患兒恐懼、焦慮的原因，進(jìn)一步了解患兒內(nèi)心想法；行動(dòng)階段：以其他病房的患兒舉例，告知患兒不要刻意逃避內(nèi)心創(chuàng)傷性體驗(yàn)，將其看作是身體的一部分，以緩解不良情緒。

兒童創(chuàng)傷后焦慮主要源自于肢體、軀體功能障礙、生活能力下降等，本研究表明，焦慮情緒越嚴(yán)重，急性應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)越高，嚴(yán)重的焦慮情緒不僅加重身心應(yīng)激反應(yīng)，甚至影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)一步加重急性應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)[14]。對(duì)于焦慮較重的患兒，護(hù)士在查房中注意正性暗示語(yǔ)言，例如與家屬或醫(yī)師交談中無(wú)意中說(shuō)出“隔壁房間xx同學(xué)已經(jīng)回到學(xué)校上課了；xx同學(xué)已經(jīng)能下床玩游戲了”等等，引起患兒注意，同時(shí)可配合芳香護(hù)理、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練等，以降低其焦慮情緒。人格特點(diǎn)中，內(nèi)向型人格患兒急性應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)較高，可能原因在于，其思想更傾向于悲觀，對(duì)于突發(fā)事件更易表現(xiàn)出焦慮、緊張，不愿與周圍人群交流，對(duì)周圍刺激反應(yīng)較強(qiáng)烈，環(huán)境適應(yīng)能力較差[15]。對(duì)此類患兒，可安排其與性格稍外向、心理更積極的患兒在同一病房，日常護(hù)理中與患兒建立親切信任關(guān)系，運(yùn)用語(yǔ)言技巧鼓勵(lì)患兒，解除其驚恐、緊張情緒，提高治療依從性。

綜上所述，學(xué)齡期兒童創(chuàng)傷后易發(fā)生急性應(yīng)激障礙，其獨(dú)立影響因素包括疼痛程度、人格特點(diǎn)、年齡、焦慮程度，護(hù)理人員對(duì)于高?；純喉氶_展針對(duì)性預(yù)防措施，以降低急性應(yīng)激障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。