俞小燕 齊永福 徐瑞峰

創(chuàng)傷好發(fā)于學齡期患兒，致傷原因多見于車禍、墜落傷、切割傷、燒傷等，患兒表現(xiàn)為恐懼、哭鬧不止、抗拒治療、肢體或軀體功能障礙、生活不能自理、受傷情景反復回憶等[1]，加之學齡期患兒心理承受能力弱，易造成明顯的心理反應，甚至發(fā)生急性應激障礙，隨之而來的往往出現(xiàn)精神運動性抑制，對外界刺激反應較弱、意識模糊，甚至障礙[2-3]。部分患兒出院后較長時間仍處于麻木、回避、高度警覺狀態(tài)。為提升創(chuàng)傷患兒的心理健康教育水平，本研究調查分析急性應激障礙的獨立影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準[4]：學齡期6～12歲創(chuàng)傷患兒；受傷后無嚴重認知功能損害，能夠獨立回答護士問題；既往無精神疾病、顱腦器質性疾病史；經治療后生命體征平穩(wěn)；患兒家屬對本研究知情且積極配合；相關臨床資料保留完整。排除標準：創(chuàng)傷造成脊髓、顱腦神經損傷；持續(xù)昏迷或明顯精神異常者；發(fā)熱、咳嗽等其他內科疾病者；受傷前合并疼痛相關疾病。以2016年8月至2019年8月我院80例創(chuàng)傷患兒為研究對象，男49例，女31例；年齡6～12歲，平均(9.22±1.92)歲；車禍39例，墜落傷22例，切割傷9例，燒傷4例，其他6例。根據是否發(fā)生急性應激障礙分為發(fā)生組24例與未發(fā)生組56例，兩組疼痛程度、人格特點、年齡、焦慮程度、性別、APACHE Ⅱ評分、應對方式比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2 方法 急性應激障礙診斷[5]標準:(1)核心癥狀。創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗、麻木、回避以及高度警覺狀態(tài)。(2)一般表現(xiàn)。注意狹窄、茫然、對刺激反應下降、定向錯誤，神游、逃跑或情感爆發(fā)。(3)分離癥狀。情感反應遲鈍、不真實感、意識清晰度降低、分離性遺忘。(4)精神病癥狀。思維聯(lián)想松弛、妄想、幻覺，甚至焦慮、抑郁到達精神病程度。具有(1)、(2)同時出現(xiàn)或任意一項合并(3)、(4)任何1項即可判定為急性應激障礙。

采用艾森克人格問卷(EPQ-RSC)[6]調查人格維度，包括內向、外向、神經質、掩飾性、精神質5種主要人格特點。疼痛程度[7]采用視覺模擬評分法，0～3分、4～6分、7～10分分別表示輕、中、重度疼痛。焦慮程度采用焦慮(SAS)評分法[8]，<50分表示無明顯焦慮癥狀；50～59分、60～69分、>70分分別表示輕、中、重度焦慮。應對方式[9]問卷包括積極與消極應對兩個維度。將組間差異具有統(tǒng)計學意義的項目進行變量賦值，并納入多因素logistic回歸分析模型,調查學齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應激障礙的獨立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計學軟件，組間計數資料比較進行χ2檢驗，學齡期兒童創(chuàng)傷后急性應激障礙的獨立影響因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 學齡期兒童創(chuàng)傷后急性應激障礙發(fā)生的變量賦值表 本組患兒急性應激障礙發(fā)生率30.00%。將發(fā)生組與未發(fā)生組組間差異具有統(tǒng)計學意義的項目進行變量賦值，具體見表1。

表1 logistic回歸分析變量賦值表

2.2 學齡期兒童創(chuàng)傷后急性應激障礙影響因素的多因素logistic回歸分析 將疼痛程度、人格特點、年齡、焦慮程度、性別、APACHE Ⅱ評分、應對方式等因素納入多因素logistic回歸分析模型顯示，嚴重疼痛、內向型人格、年齡>10歲、中重度焦慮是學齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應激障礙的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 學齡期兒童創(chuàng)傷后急性應激障礙影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

急性應激障礙在各類創(chuàng)傷性事件后較為常見，其對疾病的治療效果、遠期預后等均可造成影響，若缺乏及時有效的護理干預，易出現(xiàn)心理-疾病的惡性循環(huán)，影響患兒的社會及生理功能。學齡期兒童處于生理、心理發(fā)育的關鍵時期，對自身成長具有較高的關注度，其價值觀、人生觀尚未定型，認知能力、理解水平有限，創(chuàng)傷后更易發(fā)生急性應激障礙[10]。本組患兒并發(fā)急性應激障礙發(fā)生率30.00%，處于較高水平，說明學齡期兒童創(chuàng)傷后更易發(fā)生急性應激障礙，也提示在對兒童創(chuàng)傷進行醫(yī)學-生理治療模式的同時，更要注重心理社會學干預，對情緒異常者進行早期篩查[11]。

疼痛是創(chuàng)傷后最直接感受，對于學齡期患兒而言，其疼痛耐受程度較成人更低，更易產生負性情緒，嚴重疼痛是學齡期兒童創(chuàng)傷后并發(fā)急性應激障礙的獨立影響因素。張月兒等[12]對一項車禍者的研究顯示，作為一種強烈、持久的應激源，嚴重影響患兒的睡眠、心理韌性，容易造成嚴重的身心不適，增加急性應激反應發(fā)生風險。針對兒童創(chuàng)傷后疼痛護理，在藥物鎮(zhèn)痛基礎上進行注意力轉移訓練，包括播放兒歌、動畫片,家長或護士陪同患兒完成堆積木、沙盤游戲等，通過注意力轉移,降低其疼痛感受。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>10歲是急性應激障礙的獨立影響因素，其原因在于，年齡越大的患兒對創(chuàng)傷性事件的記憶越深刻，創(chuàng)傷性重現(xiàn)體驗更強烈，容易伴有更嚴重的害怕、失助以及恐懼反應[13]。因此,對于年齡稍大的患兒，可開展動機性訪談，首次訪談：一對一了解患兒受傷經過，期間囑咐患兒放松肌肉，快速建立護患之間的信任關系；意向階段：詢問患兒恐懼、焦慮的原因，進一步了解患兒內心想法；行動階段：以其他病房的患兒舉例，告知患兒不要刻意逃避內心創(chuàng)傷性體驗，將其看作是身體的一部分，以緩解不良情緒。

兒童創(chuàng)傷后焦慮主要源自于肢體、軀體功能障礙、生活能力下降等，本研究表明，焦慮情緒越嚴重，急性應激障礙風險越高，嚴重的焦慮情緒不僅加重身心應激反應，甚至影響機體免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)植物神經功能紊亂，進一步加重急性應激障礙風險[14]。對于焦慮較重的患兒，護士在查房中注意正性暗示語言，例如與家屬或醫(yī)師交談中無意中說出“隔壁房間xx同學已經回到學校上課了；xx同學已經能下床玩游戲了”等等，引起患兒注意，同時可配合芳香護理、漸進性肌肉放松訓練等，以降低其焦慮情緒。人格特點中，內向型人格患兒急性應激障礙風險較高，可能原因在于，其思想更傾向于悲觀，對于突發(fā)事件更易表現(xiàn)出焦慮、緊張，不愿與周圍人群交流，對周圍刺激反應較強烈，環(huán)境適應能力較差[15]。對此類患兒，可安排其與性格稍外向、心理更積極的患兒在同一病房，日常護理中與患兒建立親切信任關系，運用語言技巧鼓勵患兒，解除其驚恐、緊張情緒，提高治療依從性。

綜上所述，學齡期兒童創(chuàng)傷后易發(fā)生急性應激障礙，其獨立影響因素包括疼痛程度、人格特點、年齡、焦慮程度，護理人員對于高?；純喉氶_展針對性預防措施，以降低急性應激障礙發(fā)生風險。