賈淑娟 郭桂秀

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起局部心肌缺血、壞死。該病起病急，且病情進(jìn)展迅速，病死率較高，AMI病理基礎(chǔ)是指冠狀動(dòng)脈突發(fā)閉塞，導(dǎo)致心肌供血消失，進(jìn)而造成心肌發(fā)生缺血壞死，而心肌梗死面積與心肌收縮力、病情進(jìn)展密切相關(guān)，直接影響病死率[1]。AMI主要臨床表現(xiàn)為持久的胸痛、惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、心臟破裂以及猝死等，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，恢復(fù)供血，對(duì)挽救殘存心肌、減小梗死面積、改善患者預(yù)后至關(guān)重要，其中急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是重要手段[2]。李勇等[3]報(bào)道顯示，PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率為18%～46%，其中以心源性猝死、心臟破裂等致命性并發(fā)癥為主。為進(jìn)一步優(yōu)化以急診科護(hù)士為主導(dǎo)的危險(xiǎn)因素干預(yù)效果，現(xiàn)選取112例AMI急診患者為研究對(duì)象，調(diào)查PCI術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的112例AMI急診患者為研究對(duì)象，均采用PCI術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：確診為AMI；年齡18～80歲，初發(fā)；符合中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)PCI術(shù)治療指征[4]；既往無(wú)心血管疾病史，心臟外傷史、手術(shù)治療史；圍術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、急性腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等致死性疾病；合并心肌炎、心臟瓣膜病等其他心臟疾??；術(shù)后非心源性死亡；急診PCI術(shù)治療失敗當(dāng)天死亡；患者或家屬不配合調(diào)查。其中男62例，女50例；年齡45～78歲，平均(61.04±5.91)歲；合并高血壓44例，合并糖尿病28例。

1.2 方法 調(diào)查患者住院期間心血管事件發(fā)生情況，包括急性心力衰竭：伴有乏力、心悸等心力衰竭癥狀，且左心衰竭或右心衰竭均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷證實(shí)[5]；惡性心律失常：進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)的24 h動(dòng)態(tài)心電圖分析，參照LOWN 分級(jí)法進(jìn)行室性心律失常診斷[6]；心臟破裂[7]：包括右心室破裂、左心室和右心房破裂以及左心房、心包內(nèi)大血管破裂等；以上情況存在1種或1種以上即可判定為不良心血管事件。查閱5年內(nèi)關(guān)于PCI術(shù)后心血管事件的危險(xiǎn)因素的報(bào)道[8]，明確其潛在因素，結(jié)合我院急診科具體體檢項(xiàng)目以及病歷資料收集情況,確定調(diào)查內(nèi)容，包括術(shù)前NYHA分級(jí)、低鉀血癥、合并糖尿病、吸煙史、血氧飽和度(SaO2)、合并高血壓、梗死部位、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等。以有無(wú)心血管事件為因變量，對(duì)上述臨床資料采用多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用多因素logistic回歸分析確定AMI急診患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 AMI急診患者PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生情況 112例AMI急診患者中,PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件31例，發(fā)生率27.68%，其中急性心力衰竭比例最高，發(fā)生12例，占比38.71%，惡性心律失常10例，占比32.25%，心臟破裂2例，占比6.45%，心源性死亡2例，占比6.45%，7例存在兩種或以上心血管事件。

2.2 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.3 AMI急診患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)、低鉀血癥、合并糖尿病、吸煙史、SaO2<90%是AMI急診患者PCI術(shù)后心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 AMI急診患者PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，112例AMI急診患者有31例在PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件，發(fā)生率27.68%，較既往報(bào)道處于較低水平，可能原因在于僅對(duì)住院患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，遠(yuǎn)期隨訪心血管事件情況未納入研究。急性心力衰竭、惡性心律失常與再灌注前心肌細(xì)胞已出現(xiàn)一定程度的難以逆轉(zhuǎn)的損傷有關(guān)，再灌注后發(fā)生遠(yuǎn)端微血管血栓性阻塞以及心室重構(gòu)被認(rèn)為是PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的直接原因[9]。(1)NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)是PCI術(shù)后發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心肌收縮功能差則提示梗死面積更大，心肌正常供血區(qū)與壞死區(qū)缺血范圍更大，存在更多的潛在折返電路，導(dǎo)致惡性心律失常；缺血范圍更大導(dǎo)致再灌注后更多的遠(yuǎn)端微血管血栓性阻塞，造成左室射血分?jǐn)?shù)下降，出現(xiàn)心力衰竭[10]。因此針對(duì)心臟功能較差者在強(qiáng)心治療得同時(shí)可在術(shù)后24 h后進(jìn)行I 期心臟康復(fù)訓(xùn)練，包括有效咳嗽和深呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)、手指關(guān)節(jié)活動(dòng)等，促進(jìn)患者早期心臟功能恢復(fù)。鉀離子水平在AMI急診患者的發(fā)病及病情轉(zhuǎn)歸中具有重要作用，心肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)存在鉀離子流, 而低鉀血癥時(shí)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間增加,心電圖顯示心室復(fù)極離散度上升、QT 間期延長(zhǎng),惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加[11]。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀水平，若已發(fā)生低鉀血癥需積極靜脈補(bǔ)鉀、超聲霧化補(bǔ)鉀等；血鉀水平低者需要注意多食香蕉、菌菇等含鉀豐富的食物。(2)合并糖尿病者，血糖控制不佳時(shí)抑制高血糖導(dǎo)致體內(nèi)三磷酸腺苷(ATP )敏感鉀離子通道的開放，心臟缺血性預(yù)適應(yīng)以及保護(hù)效應(yīng)降低，更易發(fā)生心力衰竭，鉀離子內(nèi)流減少也可能導(dǎo)致惡性心律失常的發(fā)生[12]。因此針對(duì)糖尿病患者，需要監(jiān)測(cè)患者血糖水平并積極進(jìn)行降糖治療，嚴(yán)格控制在7.0～11.1 mmol/L的血糖水平臨界值以下；出院前要求患者或其家屬開展自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)并記錄“血糖監(jiān)測(cè)日記”，以便護(hù)士能夠有效掌握患者血糖情況，進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)吸煙史對(duì)血管事件的作用主要在于煙霧中尼古丁、一氧化碳(CO)等損傷血管內(nèi)皮、加重炎癥反應(yīng)、誘發(fā)心血管痙攣、破壞凝血、纖溶系統(tǒng)平衡等，均參與心血管事件[13]。因此術(shù)后需要嚴(yán)格禁煙，同時(shí)針對(duì)發(fā)病前抽煙量較大者，需關(guān)注患者凝血四項(xiàng)、血清炎性因子水平等，若有異常需及時(shí)進(jìn)行抗凝、抗炎治療。(4)SaO2<90%提示患者已出現(xiàn)低氧血癥，而PCI術(shù)后蘇醒期心肌耗氧量上升，氧供應(yīng)不足導(dǎo)致左心室負(fù)荷增加，肺動(dòng)脈嵌入壓上升，左心室泵血功能受限，進(jìn)而誘發(fā)心血管事件[14]。若SaO2<90%時(shí)應(yīng)立即糾正低氧狀態(tài)，如增加氧流量，鼻導(dǎo)管吸氧更換為面罩吸氧，必要時(shí)可采取機(jī)械通氣。

綜上所述，AMI急診患者PCI術(shù)后易發(fā)生中急性心力衰竭、惡性心律失常等不良心血管事件，應(yīng)針對(duì)NYHA分級(jí)、低鉀血癥這些危險(xiǎn)因素開展針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施以降低心血管事件發(fā)生率。