賈淑娟 郭桂秀

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動脈急性閉塞，引起局部心肌缺血、壞死。該病起病急，且病情進展迅速，病死率較高，AMI病理基礎是指冠狀動脈突發(fā)閉塞，導致心肌供血消失，進而造成心肌發(fā)生缺血壞死，而心肌梗死面積與心肌收縮力、病情進展密切相關，直接影響病死率[1]。AMI主要臨床表現(xiàn)為持久的胸痛、惡性心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、心臟破裂以及猝死等，盡早開通梗死相關動脈(IRA)，恢復供血，對挽救殘存心肌、減小梗死面積、改善患者預后至關重要，其中急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是重要手段[2]。李勇等[3]報道顯示，PCI術后不良心血管事件發(fā)生率為18%～46%，其中以心源性猝死、心臟破裂等致命性并發(fā)癥為主。為進一步優(yōu)化以急診科護士為主導的危險因素干預效果，現(xiàn)選取112例AMI急診患者為研究對象，調(diào)查PCI術后心血管事件的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的112例AMI急診患者為研究對象，均采用PCI術治療。納入標準[4]：確診為AMI；年齡18～80歲，初發(fā)；符合中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)PCI術治療指征[4]；既往無心血管疾病史，心臟外傷史、手術治療史；圍術期相關資料完整。排除標準：合并惡性腫瘤、急性腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷等致死性疾??；合并心肌炎、心臟瓣膜病等其他心臟疾?。恍g后非心源性死亡；急診PCI術治療失敗當天死亡；患者或家屬不配合調(diào)查。其中男62例，女50例；年齡45～78歲，平均(61.04±5.91)歲；合并高血壓44例，合并糖尿病28例。

1.2 方法 調(diào)查患者住院期間心血管事件發(fā)生情況，包括急性心力衰竭：伴有乏力、心悸等心力衰竭癥狀，且左心衰竭或右心衰竭均經(jīng)彩色多普勒超聲診斷證實[5]；惡性心律失常：進行12導聯(lián)的24 h動態(tài)心電圖分析，參照LOWN 分級法進行室性心律失常診斷[6]；心臟破裂[7]：包括右心室破裂、左心室和右心房破裂以及左心房、心包內(nèi)大血管破裂等；以上情況存在1種或1種以上即可判定為不良心血管事件。查閱5年內(nèi)關于PCI術后心血管事件的危險因素的報道[8]，明確其潛在因素，結合我院急診科具體體檢項目以及病歷資料收集情況,確定調(diào)查內(nèi)容，包括術前NYHA分級、低鉀血癥、合并糖尿病、吸煙史、血氧飽和度(SaO2)、合并高血壓、梗死部位、左室射血分數(shù)(LVEF)等。以有無心血管事件為因變量，對上述臨床資料采用多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.00統(tǒng)計學軟件，采用多因素logistic回歸分析確定AMI急診患者PCI術后發(fā)生心血管事件的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 AMI急診患者PCI術后心血管事件發(fā)生情況 112例AMI急診患者中,PCI術后發(fā)生心血管事件31例，發(fā)生率27.68%，其中急性心力衰竭比例最高，發(fā)生12例，占比38.71%，惡性心律失常10例，占比32.25%，心臟破裂2例，占比6.45%，心源性死亡2例，占比6.45%，7例存在兩種或以上心血管事件。

2.2 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.3 AMI急診患者PCI術后發(fā)生心血管事件多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，NYHAⅢ～Ⅳ級、低鉀血癥、合并糖尿病、吸煙史、SaO2<90%是AMI急診患者PCI術后心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 AMI急診患者PCI術后發(fā)生心血管事件多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究中，112例AMI急診患者有31例在PCI術后發(fā)生心血管事件，發(fā)生率27.68%，較既往報道處于較低水平，可能原因在于僅對住院患者進行統(tǒng)計，遠期隨訪心血管事件情況未納入研究。急性心力衰竭、惡性心律失常與再灌注前心肌細胞已出現(xiàn)一定程度的難以逆轉的損傷有關，再灌注后發(fā)生遠端微血管血栓性阻塞以及心室重構被認為是PCI術后發(fā)生心血管事件的直接原因[9]。(1)NYHAⅢ～Ⅳ級是PCI術后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，心肌收縮功能差則提示梗死面積更大，心肌正常供血區(qū)與壞死區(qū)缺血范圍更大，存在更多的潛在折返電路，導致惡性心律失常；缺血范圍更大導致再灌注后更多的遠端微血管血栓性阻塞，造成左室射血分數(shù)下降，出現(xiàn)心力衰竭[10]。因此針對心臟功能較差者在強心治療得同時可在術后24 h后進行I 期心臟康復訓練，包括有效咳嗽和深呼吸、踝泵運動、手指關節(jié)活動等，促進患者早期心臟功能恢復。鉀離子水平在AMI急診患者的發(fā)病及病情轉歸中具有重要作用，心肌細胞復極化時存在鉀離子流, 而低鉀血癥時心肌細胞復極時間增加,心電圖顯示心室復極離散度上升、QT 間期延長,惡性心律失常風險增加[11]。術后動態(tài)監(jiān)測血鉀水平，若已發(fā)生低鉀血癥需積極靜脈補鉀、超聲霧化補鉀等；血鉀水平低者需要注意多食香蕉、菌菇等含鉀豐富的食物。(2)合并糖尿病者，血糖控制不佳時抑制高血糖導致體內(nèi)三磷酸腺苷(ATP )敏感鉀離子通道的開放，心臟缺血性預適應以及保護效應降低，更易發(fā)生心力衰竭，鉀離子內(nèi)流減少也可能導致惡性心律失常的發(fā)生[12]。因此針對糖尿病患者，需要監(jiān)測患者血糖水平并積極進行降糖治療，嚴格控制在7.0～11.1 mmol/L的血糖水平臨界值以下；出院前要求患者或其家屬開展自我血糖監(jiān)測(SMBG)并記錄“血糖監(jiān)測日記”，以便護士能夠有效掌握患者血糖情況，進一步降低心血管事件發(fā)生風險。(3)吸煙史對血管事件的作用主要在于煙霧中尼古丁、一氧化碳(CO)等損傷血管內(nèi)皮、加重炎癥反應、誘發(fā)心血管痙攣、破壞凝血、纖溶系統(tǒng)平衡等，均參與心血管事件[13]。因此術后需要嚴格禁煙，同時針對發(fā)病前抽煙量較大者，需關注患者凝血四項、血清炎性因子水平等，若有異常需及時進行抗凝、抗炎治療。(4)SaO2<90%提示患者已出現(xiàn)低氧血癥，而PCI術后蘇醒期心肌耗氧量上升，氧供應不足導致左心室負荷增加，肺動脈嵌入壓上升，左心室泵血功能受限，進而誘發(fā)心血管事件[14]。若SaO2<90%時應立即糾正低氧狀態(tài)，如增加氧流量，鼻導管吸氧更換為面罩吸氧，必要時可采取機械通氣。

綜上所述，AMI急診患者PCI術后易發(fā)生中急性心力衰竭、惡性心律失常等不良心血管事件，應針對NYHA分級、低鉀血癥這些危險因素開展針對性預防護理措施以降低心血管事件發(fā)生率。