胡桂梅 楊彩華

先天性心臟病為兒童常見(jiàn)先天性畸形之一,占比高達(dá)所有先天畸形26%左右[1],占所有出生活嬰兒0.8%左右,臨床中多以心悸、疲勞、反復(fù)呼吸道感染、氣促等癥狀為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響患兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[2]。由于患兒機(jī)體免疫力低下,容易受到醫(yī)院環(huán)境影響,極易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥[3-4]。為此,本研究探討先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素,并提出相應(yīng)防控措施,以降低患兒術(shù)后肺部感染發(fā)生率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年4—10月經(jīng)手術(shù)治療的先天性心臟病患兒400例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)： 9周歲以下兒童；經(jīng)?？茩z查,符合先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；患兒家長(zhǎng)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他先天性畸形患兒；存在嚴(yán)重精神障礙患兒；伴有術(shù)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重肺部感染患兒。其中男213例,女187例。年齡6個(gè)月～9歲,平均(6.85±2.12)歲。體質(zhì)量5.1～37.4 kg,平均(19.52±3.64)kg。疾病類型：?jiǎn)渭兿忍煨孕呐K病175例,其中室間隔缺損(VSD)52例,房間隔缺損(ASD)26例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)74例,ASD伴VSD 11例,ASD伴PDA 12例；復(fù)雜先天性心臟病225例,其中完全型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位56例,法洛四聯(lián)癥102例,肺動(dòng)脈高壓29例,三房心12例,其他26例。

1.2 方法 整理分析患兒性別、年齡、疾病類型、術(shù)前是否使用抗生素等一般資料,記錄下床運(yùn)動(dòng)時(shí)間,并檢查患兒是否存在通氣功能障礙、機(jī)體免疫力等,具體如下：(1)下床活動(dòng)時(shí)間。患兒手術(shù)結(jié)束后至首次下床活動(dòng)所用時(shí)間。(2)通氣功能障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。測(cè)定患兒第1秒用力呼氣容積(FEV1)及用力肺活量( FVC),并計(jì)算FEV1/ FVC,比值<70%即視為通氣功能障礙。(3)免疫缺陷。存在免疫缺陷家族史、多次出現(xiàn)嚴(yán)重不明原因感染即視為免疫障礙。觀察本組400例患兒中術(shù)后肺部感染發(fā)生率,肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)聽(tīng)診確定存在清晰干濕啰音；X線示存在新發(fā)或進(jìn)行性浸潤(rùn)陰性,出現(xiàn)肺部空洞或胸腔積液；病原菌檢測(cè)，取患兒呼吸道分泌物培養(yǎng),確定病原菌；其他感染征象：體溫升高(超過(guò)38 ℃)；血常規(guī)檢查發(fā)生炎癥指標(biāo)、白細(xì)胞異常,中性粒細(xì)胞比例升高；呼吸道發(fā)現(xiàn)膿性分泌物且分泌物明顯增多。對(duì)所有納入因素進(jìn)行多因素logistic回歸方程分析,探討術(shù)后肺部感染的高危因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),采用多因素logistic回歸分析先天性心臟病患兒術(shù)后發(fā)生肺部感染的相關(guān)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染發(fā)生情況及單因素分析 本組先天性心臟病患兒中有71例發(fā)生術(shù)后肺部感染,感染率17.75%。單因素分析結(jié)果顯示,肺部感染與患兒年齡、抗生素使用、疾病類型、下床活動(dòng)時(shí)間、通氣功能障礙及機(jī)體免疫力因素有關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表 本研究以肺部感染為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,賦值方式見(jiàn)表2。

表2 變量賦值表

2.3 先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,通氣功能障礙、復(fù)雜先天性心臟病、下床活動(dòng)時(shí)間≥3 d是先天性心臟病患兒術(shù)后發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 先天性心臟病術(shù)后肺部感染的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染的影響因素分析 本組先天性心臟病患兒中有71例發(fā)生術(shù)后肺部感染,感染率17.75%,并與患兒通氣功能障礙、疾病類型、下床活動(dòng)時(shí)間多種因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),患兒先天性心臟病類型為引起術(shù)后肺部感染獨(dú)立因素,心臟疾病越復(fù)雜患兒術(shù)后肺部感染發(fā)生率越高。此外,通氣功能障礙患兒支氣管成形術(shù)后纖毛清潔能力低下,呼吸道分泌物引流不暢,也將進(jìn)一步提高術(shù)后肺部感染發(fā)生率[6]。本研究結(jié)果中,先天性心臟病患兒術(shù)后住院臥床時(shí)間越長(zhǎng),肺部感染發(fā)生率越高,其原因多與長(zhǎng)時(shí)間臥床使患兒身體機(jī)能恢復(fù)速度減慢有關(guān),加之術(shù)后患兒自身免疫能力低下,對(duì)病原菌抵抗能力較弱[7-8],將進(jìn)一步增加手術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。冷娟等[9]研究發(fā)現(xiàn),先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染相關(guān)因素為通氣功能障礙、臥床時(shí)間較長(zhǎng)等,與本研究結(jié)果相似。該研究還顯示,先天性心臟病術(shù)后肺部感染與患兒精神焦慮、抑郁有關(guān),其認(rèn)為患兒受疾病發(fā)病急驟、反復(fù)發(fā)作等影響,將對(duì)心理、精神造成極大影響,易引起恐慌、煩躁等不良心理,且術(shù)后在更換監(jiān)護(hù)設(shè)備時(shí)也將加重患兒心理負(fù)擔(dān),易造成不良預(yù)后。

3.2 先天性心臟病患兒術(shù)后肺部感染的護(hù)理對(duì)策

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒術(shù)前48 h常規(guī)應(yīng)用抗生素,避免手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)過(guò)程中感染等情況發(fā)生,同時(shí)幫助患兒保持良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣[10]；對(duì)于3歲以上患兒,術(shù)前可使用通俗語(yǔ)言向患兒及家長(zhǎng)講解手術(shù)治療步驟、目的、注意事項(xiàng),做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備,幫助患兒穩(wěn)定情緒[11]。此外,術(shù)前需對(duì)所用管道嚴(yán)格消毒滅菌,插管過(guò)程中動(dòng)作輕柔,避免對(duì)患兒氣管、咽喉部造成不必要的物理?yè)p傷,減少術(shù)后咽喉水腫、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 通氣功能改善 術(shù)后檢查患兒通氣功能,予以機(jī)械通氣,幫助其術(shù)后麻醉蘇醒期進(jìn)行氣體交換,降低術(shù)后心臟負(fù)荷,提升心肺功能恢復(fù)速度。加強(qiáng)患兒肺部聽(tīng)診監(jiān)測(cè),及時(shí)吸出痰液,并在拔管后及時(shí)清理口腔異物,防止誤吸。此外,使用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣干預(yù)前,需對(duì)所有管道、濕化灌等進(jìn)行消毒干預(yù)[12],防止術(shù)后感染。

3.2.3 縮短下床活動(dòng)時(shí)間 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒病情變化,與家長(zhǎng)保持良好溝通,根據(jù)患兒自身機(jī)體功能恢復(fù)情況合理制定運(yùn)動(dòng)方案,首先術(shù)后蘇醒后即指導(dǎo)患兒進(jìn)行肌肉收縮、舒張練習(xí),低齡兒童可由護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,促進(jìn)術(shù)后肌力恢復(fù),鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng),但要合理控制床下運(yùn)動(dòng)時(shí)間[13]。

綜上所述,先天性心臟病患兒因自身免疫能力低下,屬易感染人群,在患兒下床活動(dòng)時(shí)間、通氣功能障礙、疾病類型多種危險(xiǎn)因素影響下,易發(fā)生肺部感染,可在手術(shù)治療前后制定科學(xué)的措施,以降低肺部感染發(fā)生率,提高手術(shù)治療效果,從而提升患兒術(shù)后恢復(fù)速度及生活質(zhì)量。