蒿玉敬 胡春霞 曹桂莉

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP) 在膽胰疾病診斷與微創(chuàng)治療中,并發(fā)癥的發(fā)生以胰腺炎較為嚴(yán)重,增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。既往針對ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的預(yù)防護(hù)理以減少插管次數(shù)、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、減少出血為主,但ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率仍然達(dá)到3%～25%[2]。張海濤[3]報道稱,操作時間長、多次插管是RCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的相關(guān)因素,為進(jìn)一步提高我院ERCP術(shù)后胰腺炎防治水平,我們調(diào)查術(shù)后發(fā)生胰腺炎的危險因素,探討針對性預(yù)防措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年6月至2019年6月我院收治的150例 ERCP患者為研究對象, 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡19～79歲；術(shù)前診斷符合ERCP相關(guān)指征且患者自愿行ERCP診療操作；接受切開輔助導(dǎo)絲插管,經(jīng)十二指腸主乳頭選擇性插管；患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并慢性胰腺炎；膽胰管手術(shù)治療史； 造影劑過敏或合并嚴(yán)重膽道、腹腔感染；合并嚴(yán)重心、肺、腦、血管疾病等；術(shù)前檢查血清脂肪酶、淀粉酶明顯異常。其中男80例,女70例。年齡24～78歲,平均(54.11±7.39)歲。膽總管結(jié)石102例,膽管炎17例,膽管癌15例,胰腺癌8例,其他8例。其中術(shù)后發(fā)生胰腺炎12例。

1.2 方法 胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)后原有腹痛明顯加重或新發(fā)腹痛；癥狀持續(xù)時間超過24 h,需要住院治療或住院日延長超過2 d；術(shù)后血清淀粉酶>正常高值上限的3倍。且持續(xù)時間超過24 h。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[6],尋找ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的潛在危險因素,包括性別、合并糖尿病、合并高血壓、ERCP史等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.00統(tǒng)計學(xué)軟件,導(dǎo)致ERCP術(shù)后患者胰腺炎的因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表(表1)

表1 變量賦值表

2.2 導(dǎo)致ERCP術(shù)后患者并發(fā)胰腺炎多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,插管困難、胰管顯影、十二指腸憩室是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素(P<0.05),鼻膽管引流是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的保護(hù)因素(P<0.05),見表2。

表2 導(dǎo)致ERCP術(shù)后患者并發(fā)胰腺炎多因素logistic回歸分析

3 討 論

本研究中,150例ERCP術(shù)后患者并發(fā)胰腺炎12例,發(fā)生率8%,與既往報道結(jié)果相一致[7]。針對胰腺炎原有腹痛明顯加重或新發(fā)腹痛、術(shù)后血清淀粉酶高于正常值數(shù)倍等臨床特點,可通過積極觀察患者不適癥狀,嚴(yán)密監(jiān)測血清淀粉酶水平等對胰腺炎進(jìn)行識別,還可以聯(lián)合白細(xì)胞介素6(IL-6)、降鈣素原(PCT)等敏感指標(biāo)進(jìn)行早期預(yù)測[8]。但針對術(shù)后并發(fā)胰腺炎的高危ERCP患者進(jìn)行針對性干預(yù)對降低胰腺炎風(fēng)險更具優(yōu)勢[9]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，插管困難、胰管顯影、十二指腸憩室是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的獨立危險因素,應(yīng)高度警惕。

ERCP初次選擇性插管失敗率為6%～22%,在ERCP過程中,異常的胰膽管解剖結(jié)構(gòu)、十二指腸乳頭病變、膽總管下段病變或操作者經(jīng)驗不足,可導(dǎo)致多次插管失敗,即插管困難[10]。插管時間延長、插管次數(shù)增多均可能造成Oddis括約肌損傷或痙攣,引發(fā)乳頭充血水腫,胰液引流受阻,進(jìn)而導(dǎo)致胰腺炎[11]。胰液引流受阻后積聚在膽胰管,使內(nèi)部壓力上升,反復(fù)插管一些消化液難以避免進(jìn)入胰管,胰酶被活化后引起胰腺自身組織發(fā)生溶解,誘發(fā)胰腺炎發(fā)生[12]。此外,在解決插管困難時采取雙導(dǎo)絲占位、預(yù)切開乳頭括約肌等措施也可能增加胰腺炎風(fēng)險。針對初次插管失敗者,護(hù)士需協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行再次插管,護(hù)士右手示指、拇指以"捻線"法插入導(dǎo)絲,配合X線輔助不斷對導(dǎo)絲方向、深度進(jìn)行調(diào)整,直至導(dǎo)絲到達(dá)合適部位[13]。十二指腸乳頭括約肌切開時護(hù)士調(diào)整高頻電流量,采用混合電流,保證電極板緊密接觸患者皮膚。多次插管失敗者可通過預(yù)防性放置胰管支架輔助插管,減少Oddis括約肌局部損傷,預(yù)防胰腺炎發(fā)生。合并十二指腸憩室者胰腺炎風(fēng)險增加主要包括兩個方面,憩室可能會改變導(dǎo)絲在膽管內(nèi)走向,導(dǎo)絲易誤入胰管或憩室,插管難度增加。憩室突入或壓迫乳頭開口處,可阻塞膽胰管流出道,使膽汁、胰液排除遇阻,從而誘發(fā)胰腺炎，對于合并十二指腸憩室者,要充分暴露十二指腸乳頭, 保證憩室對操作視野影響不大,護(hù)士協(xié)助醫(yī)師對膽管路徑進(jìn)行精確評估,以便準(zhǔn)確插管。

在進(jìn)行ERCP術(shù)護(hù)理配合時,部分患者可能因異常胰膽管解剖結(jié)構(gòu)、合并憩室,或術(shù)者操作不熟練等使造影劑誤入胰管,導(dǎo)致胰管顯影,若造影劑量過多、推注壓力較大,可能損傷腺泡細(xì)胞、胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞。此外,造影劑不但能增高胰管內(nèi)壓,且可通過離子狀態(tài)、滲透壓等自身生化特點激活胰蛋白酶原,造成胰腺組織發(fā)生自身消化作用,進(jìn)一步誘發(fā)胰腺炎[14]。因此可通過降低胰管顯影次數(shù)、避免造影劑注入過多以及選擇性膽管造影等措施減少胰管顯影,降低術(shù)后胰腺炎風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示,鼻膽管引流是ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎的保護(hù)因素,其原因在于留置鼻膽管能夠有效引流ERCP術(shù)中淤積的膽汁,避免膽汁淤積造成的壺腹內(nèi)壓上升,促進(jìn)胰液排泄[15]；術(shù)后能夠隨時開展膽管造影檢查,對于膽總管結(jié)石患者能夠及時發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石,對ERCP術(shù)后胰腺炎、膽管炎具有一定的預(yù)防作用。因此,對于ERCP患者,尤其是用于膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療時,可進(jìn)行鼻膽管引流,降低術(shù)后胰腺炎發(fā)生風(fēng)險[16]。

綜上所述,插管困難、胰管顯影、十二指腸憩室會增加ERCP術(shù)后并發(fā)胰腺炎風(fēng)險,可采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行預(yù)防。