蔣學文 雷金娣 蘇金英 杜子媚 羅巧

經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)是臨床治療前列腺增生、前列腺癌、前列腺結(jié)石等疾病的重要方法[1]。張姝等[2]研究顯示,60歲以上前列腺增生男性中超過50%的行經(jīng)尿道前列腺電切術,具有創(chuàng)傷小、恢復快且療效顯著的優(yōu)勢。膀胱痙攣是經(jīng)尿道前列腺電切術后常見并發(fā)癥之一,是指膀胱逼尿肌出現(xiàn)痙攣性收縮,表現(xiàn)為尿急、暫時性閉尿及下腹部憋痛等特征[3]。費尚春[4]研究顯示,前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣發(fā)生率為36.84%,且術后伴有顯著的排尿急感、膀胱充盈腫脹感,導致術后恢復進程緩慢。本研究采用多因素logistic回歸分析篩選術后膀胱痙攣的危險因素,據(jù)此確定護理對策,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2018年1月至2019年8月收治的經(jīng)尿道前列腺電切術患者110例,納入標準：確定行經(jīng)尿道前列腺電切術,且符合手術適應證；近半年未曾行前列腺術；本次手術過程順利,且術后生命體征指標穩(wěn)定；認知、溝通能力正常；簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證；伴有重要臟器功能異常、心腦血管疾??；存在2種及以上泌尿系統(tǒng)疾?。恢型就顺鲅芯?。根據(jù)術后是否發(fā)生膀胱痙攣分組,術后膀胱痙攣組24例,其中<60歲5例,≥60歲19例；疾病分類：前列腺增生7例,前列腺結(jié)石8例,前列腺癌9例；合并糖尿?。菏?3例,否11例；管路曲折：是18例,否6例；術后出血：是16例,否8例；術后便秘：是20例,否4例；引流管堵塞：是13例,否11例；沖洗液溫度：<20 ℃19例,20～30 ℃5例；尿管氣囊注水量：20 ml 7例,40 ml 17例；SAS評分：<50分5例,≥50分19例；低順應性或不穩(wěn)定膀胱：是21例,否3例。術后未發(fā)生膀胱痙攣組86例,其中<60歲56例,≥60歲30例；疾病分類：前列腺增生25例,前列腺結(jié)石31例,前列腺癌30例；合并糖尿病：是45例,否41例；管路曲折：是26例,否60例；術后出血：是32例,否54例；術后便秘：是28例,否58例；引流管堵塞：是44例,否42例；沖洗液溫度：<20 ℃23例,20～30 ℃63例；尿管氣囊注水量：20 ml 57例,40 ml 29例；SAS評分：<50分56例,≥50分30例；低順應性或不穩(wěn)定膀胱：是19例,否67例。

1.2 方法 本研究采用一般資料量表調(diào)查患者的年齡、疼痛分類、合并糖尿病、SAS評分、管路曲折、術后便秘、術后出血、引流管堵塞、沖洗液溫度、氣囊注水量、低順應性或不穩(wěn)定膀胱等相關信息。膀胱痙攣診斷：尿常規(guī)檢查顯示有肉眼可見血尿、鏡下血尿；伴有膀胱憋脹感、陣發(fā)性下腹疼痛、恥骨上膀胱區(qū)壓痛、急迫排尿感,導尿管周圍存在血性尿液外溢現(xiàn)象[5-6]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件,術后膀胱痙攣的危險因素采用多因素logistic回歸分析,檢驗標準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 變量賦值表 本研究中,因變量為術后膀胱痙攣,自變量為術后膀胱痙攣組與術后未出現(xiàn)膀胱痙攣組比較差異有統(tǒng)計學意義的因素,包括年齡、術后出血、SAS評分、管路曲折、沖洗液溫度、術后便秘、低順應性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量,變量賦值見表1。

表1 變量賦值說明

2.2 導致經(jīng)尿道前列腺電切術術后膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的危險因素有SAS評分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術后便秘、低順應性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml(P<0.05),見表2。

表2 導致經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的危險因素復雜 表2結(jié)果表明,經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的危險因素有SAS評分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術后便秘、低順應性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn),SAS≥50分屬于經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的危險因素。嚴重焦慮情況使交感神經(jīng)張力降低,逼尿肌將受到來自垂體、下丘腦、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制作用,導致膀胱穩(wěn)定性下降,且緩肌肽等物質(zhì)分泌量增大,極易造成拔管不暢,引起留置管路出血,進而增大膀胱痙攣風險[7-8]。相關研究顯示[9],低順應性或不穩(wěn)定膀胱的超微結(jié)構(gòu)存在改變,導致逼尿肌細胞間易產(chǎn)生電耦聯(lián)去極化現(xiàn)象,故排尿過程中逼尿肌易出現(xiàn)持續(xù)性收縮,進而誘發(fā)膀胱痙攣。本研究發(fā)現(xiàn),氣囊注水量40 ml屬于經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的危險因素。當氣囊注水量過大,則膀胱頸及尿道內(nèi)壓力增大,膀胱感覺神經(jīng)將受到相應刺激作用,可增強副交感神經(jīng)興奮性,膀胱易產(chǎn)生持續(xù)性收縮,故出現(xiàn)膀胱痙攣[10]。研究顯示,管路曲折屬于術后膀胱痙攣的危險因素，膀胱引流管路曲折情況下,膀胱尿液淤積,極易過度膨脹,進而引起膀胱炎性反應、膀胱出血,極易誘發(fā)膀胱痙攣[11]。沖洗液溫度<20 ℃情況下,副交感神經(jīng)興奮度增大,對膀胱平滑肌可形成刺激作用,且沖洗液溫度過低情況下,機體受刺激作用易出現(xiàn)低體溫、寒戰(zhàn)等[12]；同時,因沖洗液溫度低,機體凝血酶活性下降,手術創(chuàng)口出血量偏大,加之大量凝血因子聚集,極易引起血栓,增大了導尿管堵塞風險,膀胱痙攣風險隨之增大。研究發(fā)現(xiàn),術后便秘易誘發(fā)膀胱痙攣。術后伴有便秘時,直腸內(nèi)糞便堆積,對前列腺窩具有壓迫作用,導致交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮性增強,極易引發(fā)膀胱痙攣；而隨便秘時間延長,腹內(nèi)壓持續(xù)增大,電切術創(chuàng)口處滲血、血塊將增多,導致膀胱引流受阻,易引起炎性反應,誘發(fā)膀胱痙攣[13]。

3.2 經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的防護對策

3.2.1 經(jīng)尿道前列腺電切術健康教育 (1)臨床案例健康教育。術前1～2 d,護理人員即開展TURP案例教育,選擇TURP臨床案例1～3個,引導患者學習臨床案例、了解案例情況,包括疾病類型、術后并發(fā)癥、術后康復效果等；結(jié)合臨床案例詳細說明經(jīng)尿道前列腺電切術流程,包括術前準備項目、術中操作、術后康復管理,明確醫(yī)護配合要求,如術后體位管理、術后咳嗽、定期排便等,宣教時長15 min。(2)數(shù)據(jù)激勵教育?；仡櫡治銮傲邢倥R床案例,搜集傳統(tǒng)術式與經(jīng)尿道前列腺電切術數(shù)據(jù),包括手術時間、術后出血情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間等,根據(jù)兩種術式數(shù)據(jù)繪制柱狀圖,以“藍色”折線標識傳統(tǒng)術式數(shù)據(jù),“綠色”折線標識經(jīng)尿道前列腺電切術數(shù)據(jù),展示、比較各項數(shù)據(jù),明確經(jīng)尿道前列腺電切術優(yōu)勢,緩解患者術前焦慮,教育時長10 min。(3)思維導圖教育。護理人員繪制思維導圖,核心主題為“經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣”,1級主題有“癥狀表現(xiàn)”、“發(fā)生率”、“危險因素”、“防控措施”,2級主題詳細說明1級主題內(nèi)容；護理人員借助思維導圖實施宣教,配合圖片、視頻介紹術后膀胱痙攣癥狀,如鏡下血尿、膀胱憋脹感、導尿管周圍存在血性尿液外溢等；詳細分析各危險因素作用機制,包括SAS評分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術后便秘、低順應性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml,據(jù)此介紹臨床防護措施,有健康教育、心理干預、管路管理、風險預警等,并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)說明護理干預效果,教育時長20 min[14]。

3.2.2 TURP術后膀胱痙攣風險預警 (1)風險預警評估。本研究結(jié)合經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣危險因素編制“TURP術后膀胱痙攣風險預警量表”,量表所涉項目有術后早期SAS評分、管路狀況、沖洗液溫度、術后便秘或咳嗽、氣囊注水量、低順應性或不穩(wěn)定膀胱：術后早期SAS評分：<50分為0分,50～60分為1分,61～70分為2分,>70分為3分；管路狀況：未曲折為0分,曲折為1分；沖洗液溫度：40 ℃為0分,20～39 ℃為1分,<20 ℃為2分；術后便秘：否=0分,是=1分；低順應性或不穩(wěn)定膀胱：否=0分,是=1分；氣囊注水量：20 ml=0分,21～40 ml=1分,>40 ml=2分。量表總分為0～10分。(2)風險分級防控。如評分0～2分,則為低風險,床頭粘貼“綠色標識貼”；評估問題項目2次/日,開展健康教育。3～6分,為中等風險,床頭粘貼“黃色標識貼”；評估問題項目3～5次/日,開展健康教育；管道定時評估管理3 h 1次；按摩商陽穴配合開塞露通便?！?分,則高風險,床頭粘貼“紅色標識貼”；開展健康教育；管道定時評估管理每小時1次；按摩商陽穴配合開塞露通便[15]。

綜上所述,經(jīng)尿道前列腺電切術術后存在膀胱痙攣風險,其危險因素有SAS評分≥50分、管路曲折、沖洗液溫度<20 ℃、術后便秘、低順應性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40 ml,需加強臨床護理干預，以降低經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱痙攣風險。