顧曉凱 華麗

心房顫動(dòng)發(fā)生原因主要是由于心房壓力升高,導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)改變,心房肥大、纖維化而引發(fā)。國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查顯示[1-2],合并慢性病與心房顫動(dòng)的發(fā)生互為因果,有40.3%的心房顫動(dòng)合并有高血壓,34.8%合并冠心病,33.1%合并心力衰竭。射頻導(dǎo)管消融術(shù)是利用低電壓高頻電能治療心律失常,具有創(chuàng)傷小、術(shù)后無需制動(dòng)臥床、無需沙袋加壓的優(yōu)點(diǎn),極大地降低了術(shù)后感染和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[3],盡管射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)成功率較高,但仍有8%～38%的復(fù)發(fā)率。因此,本研究探討老年心房顫動(dòng)患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,為降低其復(fù)發(fā)率提供參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)抽樣法選擇2017年1月至2018年11月在我院心內(nèi)科行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的高齡心房顫動(dòng)患者228例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《老年人心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜性心臟病引起的心房顫動(dòng)；甲狀性功能亢進(jìn)或病態(tài)竇房結(jié)綜合征；精神疾病者；存在射頻導(dǎo)管消融術(shù)禁忌證。其中男132例,女96例。年齡65～84歲,平均(73.58±4.26)歲。病程2～25年,平均(9.42±2.16)年；陣發(fā)性心房顫動(dòng)166例,持續(xù)性心房顫動(dòng)62例。

1.2 心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)定 復(fù)發(fā)指術(shù)后出現(xiàn)癥狀性心房顫動(dòng),或24 h動(dòng)態(tài)心電圖示房性心律失常,如房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等,動(dòng)態(tài)心電圖提示≥30 s診斷為復(fù)發(fā)。本研究采用門診或電話隨訪的方式隨訪1年,記錄復(fù)發(fā)情況。

1.3 收集資料 借助中國(guó)知網(wǎng),查閱相關(guān)研究資料,征詢專家意見,最后確定納入因素如下：性別、年齡、肥胖、生活習(xí)慣、文化程度、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、合并睡眠呼吸暫停綜合征、心房顫動(dòng)類型、術(shù)中電復(fù)律、規(guī)律使用抗心律失常藥物、消融時(shí)間、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),影響合并慢性病老年心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 依據(jù)心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),228例行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的老年心房顫動(dòng)患者中,術(shù)后復(fù)發(fā)62例,復(fù)發(fā)率為27.19%。性別、年齡、文化程度、合并冠心病、心房顫動(dòng)類型、術(shù)中電復(fù)律、規(guī)律使用抗心律失常藥、左心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肥胖、生活習(xí)慣、合并高血壓、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暫停綜合征、左心房?jī)?nèi)徑、心房顫動(dòng)病程和消融時(shí)間對(duì)影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素單因素分析(例)

2.2 影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析 變量賦值表見表2。多因素logistic回歸分析顯示,肥胖、合并高血壓、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暫停綜合征及左心房?jī)?nèi)徑為影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素(P<0.05),見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

射頻導(dǎo)管消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)的主要手段,但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率[5-6]。其發(fā)生機(jī)制可能為消融部位肺靜脈心房電傳導(dǎo)影響心房組織的解剖重構(gòu)進(jìn)程,進(jìn)而導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不全,心房增大,心房基質(zhì)異常而增加了術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究表明,肥胖、合并高血壓、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暫停綜合征及左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大為影響老年心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。分析如下：(1)肥胖。脂肪本身引起的心肌結(jié)構(gòu)和電生理特性異常及心臟血容量增加,左心室舒張功能降低,腎素血管緊張素等神經(jīng)體液系統(tǒng)激活是肥胖引發(fā)心房顫動(dòng)的病理生理基礎(chǔ)[7]。劉希平等[8]研究報(bào)道,肥胖患者左心房、左心室明顯擴(kuò)大,心房傳導(dǎo)速度減慢,導(dǎo)致舒張期功能失常,增加術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本文研究結(jié)果顯示,肥胖患者心房顫動(dòng)中,有64.52%(40/62)的患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)心房顫動(dòng),說明肥胖是心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。(2)合并高血壓。高血壓是引起心房顫動(dòng)的主要心血管疾病之一,長(zhǎng)期存在的高血壓會(huì)導(dǎo)致心腔增大,心室組織重構(gòu),影響心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)。此外高血壓引起的左心室舒張功能不全會(huì)導(dǎo)致左心房受累,進(jìn)而使左心房結(jié)構(gòu)改變及功能減退,因此導(dǎo)致心房顫動(dòng)的發(fā)生[9]。林建偉等[10]研究表明,心房顫動(dòng)合并高血壓患者隨年齡增長(zhǎng),發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,其致死率是無合并高血壓的1.5～1.9倍。本文研究結(jié)果顯示,合并高血壓的老年心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無高血壓心房顫動(dòng)的6.449倍,說明合并高血壓是消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素。(3)合并糖尿病。研究表明,糖尿病糖化血紅蛋白(HbA1c)升高與心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈線性相關(guān),HbA1c影響血紅蛋白氧運(yùn)送導(dǎo)致腎小球硬化,增加心房顫動(dòng)的發(fā)生率。此外糖尿病存在交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)去神經(jīng)化等左心房神經(jīng)重構(gòu)表現(xiàn),HbA1c水平升高可增加心室肌損傷、組織缺氧及炎癥反應(yīng)等不良事件,從而增加心房顫動(dòng)負(fù)荷[11-12]。另有研究表明,心房顫動(dòng)發(fā)生與血液高凝狀態(tài)有關(guān),HbA1c水平升高可增加血液黏度,增加心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。本文研究結(jié)果顯示,合并糖尿病的老年心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病心房顫動(dòng)的4.816倍,說明合并糖尿病是心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。(4)合并睡眠呼吸暫停綜合征。Huang等[14]研究認(rèn)為,合并睡眠呼吸暫停綜合征是心房顫動(dòng)術(shù)后早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立高危因素,其作用機(jī)制可能是睡眠呼吸暫停綜合征反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥,為緩解上呼吸道阻力,導(dǎo)致胸腔負(fù)壓急劇增高,引起心臟架構(gòu)變化,加之射頻消融術(shù)后心室電生理特性的不穩(wěn)定而導(dǎo)致術(shù)后心房顫動(dòng)的發(fā)生[15]。本文研究結(jié)果顯示,合并睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為47.30(35/74),未合并睡眠呼吸暫停綜合征術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率為17.53%(27/154),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明合并睡眠呼吸暫停綜合征是消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的高危因素。(5)左心房?jī)?nèi)徑。左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大常伴隨較嚴(yán)重的間質(zhì)纖維化,使房室傳導(dǎo)速度減慢,異質(zhì)性增加。此外左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大,導(dǎo)致術(shù)中消融范圍擴(kuò)大,時(shí)間延長(zhǎng),導(dǎo)致消融術(shù)失敗,這些因素使左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，成為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的高危因素[16]。本文研究結(jié)果顯示,心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)組左心房?jī)?nèi)徑明顯高于未復(fù)發(fā)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明,左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大是影響消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的高危因素。

為降低消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的發(fā)生率,護(hù)理人員綜合評(píng)估患者的生理、心理狀況,指導(dǎo)其術(shù)后體位及注意事項(xiàng),觀察是否存在頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心肌缺血和心肌梗死癥狀；高齡患者心理普遍敏感,心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)會(huì)引起恐懼、抑郁等負(fù)性情緒,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo),提高其治療信心及依從性。拔除氣管插管后,給予鼻導(dǎo)管吸氧，給予運(yùn)動(dòng)處方：(1)有氧運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)類型包括步行、騎車、游泳，每周3～5次,每次30～45 min。(2)抗阻訓(xùn)練處方。運(yùn)動(dòng)類型包括高重復(fù)、低阻力特殊肌群訓(xùn)練,借助固定重量設(shè)備和手持重物；每組動(dòng)作重復(fù)10～15次,每天1～2次，每次12～20 min,休息時(shí)長(zhǎng):運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)≥2∶1。

綜上所述,高齡心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素較多,為降低消融術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率,提高生命質(zhì)量,應(yīng)針對(duì)高危因素采取有效措施。