魚(yú)湘，徐潔

西安市東方醫(yī)院兒科，陜西 西安 710043

兒童時(shí)期最常見(jiàn)的疾病為各種呼吸系統(tǒng)疾病，其中慢性咳嗽的發(fā)病率近年來(lái)有不斷上升的趨勢(shì)[1]。慢性咳嗽以反復(fù)性、陣發(fā)性發(fā)作的咳嗽為特征，由于兒童階段的生理特點(diǎn)，其咳嗽反射、機(jī)體免疫等功能與成年人存在不同程度的差異，加之本病的臨床癥狀易與其他疾病重疊，容易造成誤診和漏診[2]。兒童的慢性咳嗽在臨床上也常常存在抗生素濫用情況，給治療造成了較大的難度。慢性咳嗽因?yàn)椴∫?、致病機(jī)制的復(fù)雜性等原因，臨床尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究旨在探討普米克令舒聯(lián)合沐舒坦霧化吸入治療慢性咳嗽患兒的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市東方醫(yī)院兒科于2018年1月至2019年6月期間收治的98例慢性咳嗽患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜14歲；②診斷符合《中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[3]制定的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽為主要(或者唯一)癥狀，持續(xù)時(shí)間在4周及以上；雙肺聽(tīng)診未聞及明顯的干濕性啰音；胸部影像學(xué)檢查如X線、CT等未見(jiàn)異常表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因氣道異常、結(jié)核病等疾病引起的咳嗽；②合并嚴(yán)重先天性疾病，以及肝腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病的患兒；③近1個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)應(yīng)用激素治療及各種對(duì)免疫功能有影響藥物治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組49例，觀察組中男性25例，女24例；年齡3～13歲，平均(7.43±2.09)歲；病程2～8個(gè)月，平均(4.38±1.15)個(gè)月。對(duì)照組中男性27例，女22例；年齡3～13歲，平均(7.15±2.32)歲；病程2～7個(gè)月，平均(4.29±1.35)個(gè)月。兩組患兒的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均對(duì)本研究知情并簽署同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均采用常規(guī)綜合治療，包括應(yīng)用敏感抗生素抗感染，以及止咳、擴(kuò)張支氣管，同時(shí)霧化吸入布地奈德混懸液(商品名為普米克令舒，生產(chǎn)商為澳大利亞阿斯利康公司)，用法：普米克令舒1～2 mL，面罩加壓霧化吸入，每次10～15 min，每天2次。對(duì)照組患兒靜脈注射沐舒坦，用法：沐舒坦加入50 mL的5%葡萄糖液中靜滴，2次/d。劑量：＜2歲，7.5 mg/次；≥2歲，每次15 mg/次。觀察組患兒沐舒坦用法為霧化，即聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液和沐舒坦，用法：普米克令舒1～2 mL+沐舒坦(劑量同對(duì)照組)，面罩加壓霧化吸入，每次 10～15 min，每天 2次。療程均為5～7 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)咳嗽癥狀：治療前后根據(jù)咳嗽癥狀進(jìn)行評(píng)分，即咳嗽癥狀積分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：0分指患兒無(wú)咳嗽；患兒偶有短暫的咳嗽為1分；咳嗽頻繁且日常生活受到輕度影響則為2分；咳嗽頻繁且日常生活受到嚴(yán)重影響則為3分。(2)血清免疫球蛋白E(IgE)、白介素-4(IL-4)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：治療前后，兩組患兒均抽取3 mL空腹靜脈血，離心并分離血清，保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行測(cè)定，操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的治療前后咳嗽癥狀積分進(jìn)行療效判斷[4]：0分判斷為顯效；咳嗽癥狀積分下降，但積分仍大于1分者判為有效；咳嗽癥狀積分無(wú)變化甚至加重者則為無(wú)效。治療總有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后的咳嗽癥狀積分比較 治療前，兩組患兒咳嗽癥狀積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒咳嗽癥狀積分均明顯降低，且觀察組降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療前后的咳嗽癥狀積分比較(±s，分)

表1 兩組患兒治療前后的咳嗽癥狀積分比較(±s，分)

觀察組對(duì)照組t值P值49 49 2.68±0.79 2.63±0.61 0.351＞0.05 0.57±0.18 0.98±0.31 8.006＜0.05 18.229 16.878＜0.05＜0.05

2.2 兩組患兒的臨床療效比較 治療后，觀察組患兒治療總有效率為95.92%，明顯高于對(duì)照組的85.71%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.978，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.3 兩組患兒治療前后的血清IgE、IL-4及TNF-α水平比較 治療前，兩組患兒的血清IgE、IL-4及TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患兒的上述指標(biāo)均較治療前明顯下降，且觀察組患兒降低更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后的血清IgE、IL-4及TNF-α水平比較(±s)

表3 兩組患兒治療前后的血清IgE、IL-4及TNF-α水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù)IgE(IU/mL) IL-4(pg/mL) TNF-α(pg/mL)觀察組對(duì)照組t值P值49 49治療前328.42±80.36 316.67±77.12 0.721＞0.05治療后142.28±36.75a 181.32±50.14a 4.276＜0.05治療前38.42±13.17 40.35±14.37 0.289＞0.05治療后15.58±4.23a 21.84±6.41a 5.669＜0.05治療前126.82±31.62 127.95±38.84 0.822＞0.05治療后51.47±18.53a 87.42±20.75a 9.058＜0.05

3 討論

慢性咳嗽尤其多發(fā)于學(xué)齡前兒童，指咳嗽為主要或者唯一的癥狀，但是無(wú)明顯的肺部疾病的證據(jù)，且咳嗽持續(xù)時(shí)間在4周及以上[5]。慢性咳嗽是一組綜合癥狀，其病因較為復(fù)雜且未完全明確，除了慢性鼻炎、支氣管炎、感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘及外胃食道反流外，近年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)其他疾病如嗜伊紅細(xì)胞性支氣管炎、過(guò)敏性咳嗽等疾病也是慢性咳嗽的重要原因[6-7]。有的慢性咳嗽患兒可合并2種或2種以上的原發(fā)病，但是臨床依然僅僅表現(xiàn)為咳嗽，因而本病缺乏特異性的表現(xiàn)，臨床上容易誤診。臨床上應(yīng)該對(duì)慢性咳嗽及早診斷、及早治療，否則本病易發(fā)展成明顯的咳嗽變異性哮喘，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育和身體健康造成嚴(yán)重的影響[8-9]。關(guān)于慢性咳嗽目前尚未缺乏統(tǒng)一治療方案，常規(guī)的抗炎治療效果并不理想。

吸入性糖皮質(zhì)激素在呼吸道疾病治療中具有重要意義，且也是哮喘治療的經(jīng)典藥物，可以有效的抑制炎癥反應(yīng)，不過(guò)應(yīng)用于慢性咳嗽治療的臨床研究并不多見(jiàn)，但具有高效局部抗炎作用[10]。布地奈德是新一代的激素，霧化吸入后可以直接到達(dá)毛細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡等部位進(jìn)而發(fā)揮直接的抗炎作用，同時(shí)能夠降低氣道反應(yīng)性，這一高反應(yīng)性是由組胺及乙酰膽堿引起的，且能夠修復(fù)受損的氣道。霧化吸入該藥物還可以避免或減輕全身用藥引起的藥物相關(guān)副反應(yīng)，具有較好的用藥安全性。沐舒坦是一種臨床常用的黏液溶解劑，在呼吸道疾病的治療中主要發(fā)揮一個(gè)痰液溶解、稀釋作用，促進(jìn)氣道分泌物的排出。同時(shí)沐舒坦還有一個(gè)重要作用，就是促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)分泌的增加，從而改善肺泡表面張力及降低黏液的黏著力[11]；再次，有研究表明該藥物還可以與抗生素發(fā)揮正協(xié)同作用，增強(qiáng)并提升抗生素的殺菌能力[12-13]。但是臨床上沐舒坦的常規(guī)用法多為靜脈注射，本研究對(duì)照組患兒沿用常規(guī)的靜脈注射的方法，但是觀察組患兒采用霧化吸入的用法，可以使藥物快速到達(dá)氣道和肺部，進(jìn)而在局部達(dá)到較高的藥物濃度。研究結(jié)果表明二者聯(lián)合霧化吸入治療的觀察組患兒，治療后其咳嗽癥狀積分較對(duì)照組更低，且治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兒童的氣管-支氣管相對(duì)狹小且其骨質(zhì)柔軟，氣道的纖毛載運(yùn)系統(tǒng)功能差，因此小兒感染后更容易發(fā)生氣道炎癥，造成分泌物增加、氣道阻塞。近年來(lái)研究表明，由于嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等浸潤(rùn)引起的氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性是慢性咳嗽的重要病理變化[14]。因此，臨床上目前也比較主張通過(guò)降低氣道慢性炎癥反應(yīng)程度及降低氣道高敏感性，以達(dá)到治療慢性咳嗽的目的。本研究對(duì)兩組患兒治療前后血清一系列炎癥因子水平的變化也進(jìn)行了記錄，其中TNF-α是一種促炎因子，而IL-8是一種中性粒細(xì)胞趨化因子，可趨化T細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，進(jìn)而引起引起肺部損傷；IgE可以通過(guò)引起細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺等引起一系列的變態(tài)反應(yīng)，是反映哮喘等疾病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物[15]。本研究對(duì)兩組患兒治療前后血清IgE、IL-4及TNF-α水平的變化進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，血清IgE、IL-4及TNF-α水平在兩組患兒均較治療前有明顯下降，且觀察組患兒降低更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這也說(shuō)明了二者聯(lián)合霧化吸入治療可以有效降低患兒的血清炎癥因子水平。

綜上所述，在慢性咳嗽的治療中，使用普米克令舒聯(lián)合沐舒坦霧化吸入治療，對(duì)降低患兒的氣道高反應(yīng)性有利，同時(shí)可以抑制炎癥反應(yīng)，改善咳嗽癥狀，提高臨床療效。