文科，侯楠，呂蝶，徐小麗，盧彥青

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610000

在臨床上頸部穿通傷約占外傷的5%[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，頸部穿通傷的死亡率最高，因為頸部包括許多重要的血管和組織，如頸外動脈及其分支、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、椎動脈、腮腺、咽腔、喉腔、脊髓節(jié)段、氣管，顱底與下頜骨之間還有后組顱神經(jīng)等，結(jié)構(gòu)復雜，任何一項解剖結(jié)構(gòu)暴露都有生命危險[2-3]。本文報道1例頸部穿通傷引起的埋于體內(nèi)20余年的頸胸部異物。

1 病例簡介

患者58歲，中年男性，主訴：吞咽梗阻、聲嘶20余天，于2017年12月4日就診于我院門診，門診查體：左側(cè)胸鎖乳突肌中份前緣可觸及直徑約3 cm包塊，質(zhì)硬，動度差，與周圍組織分解不清(圖1)。右側(cè)胸鎖乳突肌后緣中分可見一陳舊性瘢痕樣病變，無化膿，紅腫及壓痛(圖2)。行喉鏡檢查示：喉部新生物。喉部MR示：1、左側(cè)下咽部占位：惡性可能；2、雙側(cè)頸II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排。建議患者住院治療。入院后完善相關檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項、HIV抗體、結(jié)核分枝桿菌抗體檢測、癌胚抗原、TRUST、抗酸桿菌涂片均未見異常。肝炎抗體檢測：HBe Ag(-)、HBc Ab(+)、HBe Ab(+)、抗-HCV(-)、HBs Ab(-)、HBs Ag(+)、抗HAV-IgM(-)。胸片提示：右上肺陳舊性病變，胸部CT初步診斷為喉咽、氣管內(nèi)可見置管影，喉咽后壁軟組織影增多，氣管左偏(圖3)。擬于2017年12月27日行支撐喉鏡下喉部新生物取活檢術(shù)明確診斷。但患者表示不同意手術(shù)，強烈要求保守治療，并告訴主管醫(yī)師20多年來每次出現(xiàn)上訴癥狀，且保守治療后均有明顯好轉(zhuǎn)。仔細追問病史：患者20余年前因個人原因曾想自殺，并用木頭筷子自右側(cè)頸部插入喉部，當時出現(xiàn)流血、喉部疼痛、聲嘶、吞咽梗阻等癥狀，無呼吸困難、飲水嗆咳、發(fā)熱、畏寒等癥狀。隨即在當?shù)匦l(wèi)生院處理(自訴已記不清楚過程)后癥狀好轉(zhuǎn)。頸部流膿等癥狀，在當?shù)匦l(wèi)生院診斷為喉結(jié)核(具體診斷資料不詳)，給予抗結(jié)核治療后癥狀緩解。但20余年來每1～2年會出現(xiàn)一次頸部流膿，輸入抗生素(具體不詳)后癥狀好轉(zhuǎn)。根據(jù)病史以及之前門診的影像學檢查推測患者可能是喉部癥狀為頸胸部竇道形成，于是完善胸頸部CT，胸頸部增強CT提示會厭平面以下氣管食管溝有條索樣物，經(jīng)過三維重建后考慮胸部頸胸部異物(圖4)，從會厭(右側(cè))插入氣管，直至氣管隆突左側(cè)分叉處，異物周圍局部黏連、疤痕、肉芽包裹嚴重可能性大。從而初步認定異物的界限為上至右側(cè)會厭平面，下至氣管隆突左側(cè)分叉處。聯(lián)系胸外科會診討論，擬完善手術(shù)方案，但患者放棄手術(shù)治療，自動要求出院。

圖1 紅圈處為觸診時左側(cè)頸部包塊

圖2 箭頭所指為患者頸部外傷處

圖3 頸部CT圖像

圖4 紅色箭頭所指為筷子

2 討論

耳鼻咽喉及頭頸部由于其結(jié)構(gòu)比較特殊，腔隙深在，異物容易留存于此，因此耳鼻喉及頭頸異物為耳鼻喉頭頸外科的常見急診。耳鼻咽喉及頭頸部與顱底、眼眶、縱膈毗鄰，并有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等重要的血管及神經(jīng)走形于此，如有異物侵入則容易傷及以上器官或組織引起呼吸困難、舌體麻木、舌體運動受限、飲水嗆咳、言語含混、上臂運動困難、上臂運動障礙、失明、視力下降、腦脊液漏、大出血甚至死亡等意外發(fā)生。因此頭頸部異物也是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生需要高度重視的疾病。對于頭頸部異物的報道也情況各異。曾有報道異物刺破食道導致主動脈弓假動脈瘤的案例[4-7]；異物刺入頜下腺導管導致頜下腺阻塞性涎腺炎的案例[8-9]。也有報道過留存于頸部的異物可以隨著吞咽或頸部肌肉收縮移動進入甲狀腺膿腫[10-12]；異物穿過頸前肌肉甚至穿過甲狀腺進入皮下[13-14]。賈玉靜等[15]報道有異物進入下咽后導致下咽瘺的案例。還有許多異物在體內(nèi)游走刺穿鎖骨下動脈、頸總動脈、食管、心包最后導致嚴重疾病甚至死亡的案例[11，16-17]。在大多數(shù)關于頸部異物的報道中頸部異物都是由于疏忽造成的，并且異物在短時間內(nèi)都能通過手術(shù)取出。但是異物長時間不取出則會在局部造成摩擦和壓迫，致使感染、過敏反應、肉芽組織形成及局部包裹等，緊接著發(fā)生淋巴結(jié)節(jié)反應性增生[18-19]。除了局部反應以外，還會出現(xiàn)反復發(fā)作的中耳炎、鼻炎、咽喉炎、持續(xù)局部疼痛等癥狀[20]。

根據(jù)目前文獻報道的頭頸部異物類型中關于筷子的報道不多，并且在這類報道中筷子在頭頸部存留的位置多位于前顱底或側(cè)顱底。不難想象，木質(zhì)筷子本身并不鋒利，而筷子作為異物進入體內(nèi)多從頭頸部的薄弱部分如鼻孔、口腔、外耳道、眼球等處進入。另一方面頭頸部異物屬急癥，一般在發(fā)生當時不管采用直接取出還是手術(shù)切開取出異物都會在第一時間完成。本文這一例病例是發(fā)生于20多年前自殺所造成的異物留存體內(nèi)的報道。由于時間較長患者已不能回憶當年發(fā)生此事件的具體情況及處理方式。該患者體型較瘦，頸部解剖標志明顯，通過查體可以看出該受傷部位剛好位于右側(cè)斜方肌前緣、斜行的肩胛舌骨肌下緣和胸鎖乳突肌后緣所構(gòu)成的枕三角區(qū)域。在該區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)有一直徑約2 cm的色素沉著，皮膚表面完整，皮膚中央凹陷，據(jù)此分析筷子當年應該由此處插入。根據(jù)患者主訴每1～2年會出現(xiàn)頸部流膿分析該部位應該為竇道的外口，頸內(nèi)有竇道形成。根據(jù)頸部增強CT、MR及三維重建結(jié)果提示目前筷子已發(fā)生移位，位于會厭平面以下至氣管隆突，與氣管食管溝平行，周圍有新生血管包繞。報道該病例不單是因為病例罕見，還可提示醫(yī)生在接診罕見異物診治方面一定要注意以下三點：(1)既往史的采集。耳鼻喉科醫(yī)生平時接診的頭頸部異物發(fā)生時間大多較短，患者就診多為急診。該病例患者就診時未提及外傷異物病史，根據(jù)其主訴及臨床體征易考慮喉部惡性腫瘤，反復追問病史后才得知近30年前頸部異物史。(2)嚴格的查體：該患者的右側(cè)頸部有疤痕組織，左側(cè)頸部腫大。門診初診時并未對右側(cè)頸部疤痕引起重視，但需要考慮異物在體內(nèi)會游走這一特性，因此異物在體內(nèi)的近30年時間里由右側(cè)移動到左側(cè)，然后與周圍組織黏連生長。(3)影像學三維重建。影像學的三維重建對頭頸部異物的診斷十分重要。該患者在最初的喉部MR診斷結(jié)果中提示患者左側(cè)下咽部占位：惡性可能；雙側(cè)頸II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排。喉鏡檢查也提示喉部新生物。而后來在了解患者曾有外傷史后行頸胸部CT及三維重建后發(fā)現(xiàn)會厭平面以下有條索狀異物，結(jié)合患者病史判斷該異物為筷子。