羅 群，于 寧

急性心肌梗死的主要病理特征為冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引起的心肌壞死，病人由于心肌細(xì)胞缺血、缺氧、壞死后導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理改變[1-2]。近年來(lái)，非甲狀腺疾病病人甲狀腺激素對(duì)疾病及機(jī)體造成的影響受到越來(lái)越多重視。薛劍等[3]研究指出，13%～30%的慢性充血性心力衰竭病人合并甲狀腺激素水平異常，甲狀腺激素代謝異常對(duì)心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但甲狀腺激素水平改變是否為急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素尚未明確[4]。為進(jìn)一步分析急性心肌梗死病人甲狀腺激素水平及心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本研究以152例急性心肌梗死病人及同期體檢的152名健康人群為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，旨在早期識(shí)別急性心肌梗死病人中心力衰竭高危人群，優(yōu)化個(gè)體化治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心內(nèi)科2016年1月—2018年6月收治的急性心肌梗死病人152例作為病例組，其中男80例，女72例；年齡54～81(70.59±6.89)歲。根據(jù)是否發(fā)生心力衰竭分為心力衰竭組和非心力衰竭組，心力衰竭組10例，就診時(shí)間2～8(5.17±1.07)h；疾病類(lèi)型：ST段抬高型心肌梗死(STEMI)6例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)4例。非心力衰竭組142例，就診時(shí)間2～7(5.02±1.01)h；疾病類(lèi)型：STEMI 62例，NSTEMI 90例。匹配同期體檢的152名健康人群作為健康組，其中男82名，女70名；年齡55～80(70.52±6.94)歲。病例組和健康組年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；心力衰竭組和非心力衰竭組就診時(shí)間、疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床檢查確診[5]；心電圖提示心肌梗死表現(xiàn)，STEMI及NSTEMI診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；就診時(shí)間<12 h；行急診介入手術(shù)治療；對(duì)本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺疾病治療后或正在進(jìn)行治療；長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物；既往發(fā)生心力衰竭或心功能不全未控制；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后單純心肌損害。

1.3 研究方法 采用回顧性分析方法，制定統(tǒng)一問(wèn)卷，收集152例急性心肌梗死病人及同期體檢的152名健康人臨床資料，包括年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級(jí)、血清生化標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影等。

1.4 生化指標(biāo) 所有病人于入院后次日，所有健康體檢者體檢當(dāng)日清晨采集空腹外周靜脈血，離心處理取血清。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(型號(hào)：CF10，武漢明德生物科技有限公司)測(cè)定甲狀腺激素水平，包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。

1.5 超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影 所有病人于入院后行超聲心動(dòng)圖測(cè)定心功能，測(cè)量并記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LEVF)和右室收縮壓(RVSP)。其中LEVF反映左室收縮功能，RVSP反映三尖瓣反流與下腔靜脈的峰值壓力。

2 結(jié) 果

2.1 病例組、健康組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比較 病例組T3、TSH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 病例組、健康組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比較(±s)

2.2 心力衰竭發(fā)生的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，心力衰竭組和非心力衰竭組年齡、性別分布、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級(jí)、LVEF、RVSP、T3、T4、FT3比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 心力衰竭發(fā)生的單因素分析

2.3 心力衰竭發(fā)生的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、LVEF、FT3為心力衰竭發(fā)生的影響因素(P<0.05)。高血壓、低LVEF、低FT3為心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表3 心力衰竭發(fā)生的多因素分析

3 討 論

隨著人們生活方式和習(xí)慣改變，急性心肌梗死等心血管疾病發(fā)病率逐年上升，且死亡率高，急性心肌梗死后導(dǎo)致的心力衰竭是病人死亡的常見(jiàn)原因，已成為威脅人類(lèi)生命健康的嚴(yán)重問(wèn)題[7]。急性心肌梗死病人由于心肌缺血、缺氧，可能出現(xiàn)心肌壞死、纖維化，繼而發(fā)生心室重構(gòu)等，導(dǎo)致心室腔橫徑增加，心室腔擴(kuò)大，室壁肥厚。心力衰竭主要的病理生理基礎(chǔ)為心室重構(gòu)，與細(xì)胞外基質(zhì)和組成變化，心肌細(xì)胞肥大、凋亡，成纖維細(xì)胞增生及神經(jīng)體液激活等均有關(guān)[8-9]。缺血引起的心律失常及二尖瓣關(guān)閉引起或加重心力衰竭，急性心肌梗死多以介入手術(shù)治療為主，可擴(kuò)張阻塞的冠狀動(dòng)脈以恢復(fù)心肌血供，進(jìn)而改善病人預(yù)后。介入手術(shù)可能造成心肌損傷而引起心力衰竭。有研究顯示，甲狀腺功能減退病人冠心病發(fā)病率升高[10]，關(guān)于急性心肌梗死病人血清甲狀腺激素水平改變對(duì)心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值報(bào)道較少。

甲狀腺激素的主要靶器官包括心血管系統(tǒng)，直接作用于心肌細(xì)胞，提高心率，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心臟收縮功能和心排血量及心肌氧耗；亦可降低循環(huán)阻力，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，減輕心臟后負(fù)荷，心肌處于高效代謝狀態(tài)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，病例組T3、TSH水平低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而病例組和健康組T4、FT3、FT4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生發(fā)展可能與T3、TSH水平變化有關(guān)。分析原因可能為急性心肌梗死病人由于缺血缺氧出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致白細(xì)胞介素、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇激素等分泌增加，影響T3、TSH合成，其水平降低，應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時(shí)對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生影響，進(jìn)一步導(dǎo)致氧化應(yīng)激形成惡性循環(huán)，抑制T3、TSH合成[13-14]。李明亮等[15]研究指出，T3水平持續(xù)性降低將損傷心肌細(xì)胞功能，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能持續(xù)性惡化，進(jìn)而引起心肌重塑和心力衰竭的發(fā)生。推測(cè)甲狀腺激素T3、TSH可作為判斷心肌缺血缺氧狀態(tài)及心肌梗死嚴(yán)重程度指標(biāo)，且甲狀腺功能減退可能與急性心肌梗死病人不良預(yù)后密切相關(guān)。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、性別分布、既往高血壓史、既往糖尿病史、既往心力衰竭史、心功能分級(jí)、LVEF、RVSP、T3、T4、FT3比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示：高血壓、LVEF、FT3為心力衰竭發(fā)生的影響因素(P<0.05)。分析原因?yàn)槟挲g越大的病人機(jī)體抵抗力越差，常伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且男性病人由于壓力較大，生活習(xí)慣不規(guī)律等罹患基礎(chǔ)疾病可能性較高。既往高血壓史病人由于長(zhǎng)期高血壓增加心臟壓力負(fù)荷，易導(dǎo)致心肌肥大或冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備下降，影響血管重塑同時(shí)促進(jìn)膠原含量增加，增加心肌僵硬度，影響心肌舒張、收縮功能，加之心肌細(xì)胞因缺血、缺氧逐漸死亡或數(shù)量減少，嚴(yán)重影響心肌細(xì)胞功能，增加心力衰竭發(fā)生的可能，故高血壓為心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素[16-17]。既往糖尿病史病人由于血糖代謝紊亂，加速大血管及微血管動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程，引起并加速冠心病發(fā)生。自主神經(jīng)病變、胰島素抵抗、能量代謝異常等多方面均可能增強(qiáng)血管內(nèi)皮的氧化應(yīng)激反應(yīng)、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、干擾正常的心肌電機(jī)械收縮活動(dòng)等，進(jìn)而影響心臟功能，極大增加心力衰竭的發(fā)生[18]。既往心力衰竭史及心功能分級(jí)不同的病人由于心臟受到不同程度損害，急性心肌梗死發(fā)病后發(fā)生心力衰竭可能性不同。低LVEF為心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素，由于LVEF下降是左室心肌重塑和左室功能減退標(biāo)志之一，急性心肌梗死發(fā)病后，左心室進(jìn)一步重構(gòu)，導(dǎo)致心肌運(yùn)動(dòng)異常，梗死區(qū)心肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)，最終引起心室總體功能異常，表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF下降及室壁運(yùn)動(dòng)異常，心力衰竭發(fā)病率升高[19]。舒燕等[20]研究指出，T3下降程度是反映冠狀動(dòng)脈病變程度及預(yù)后的指標(biāo)， FT3降低可作為判定急性心肌梗死嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)，其中FT3透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入組織細(xì)胞，其濃度與組織T3濃度及機(jī)體代謝狀態(tài)一致。急性心肌梗死病人由于機(jī)體組織缺氧，致使外周的T4脫碘途徑由5′位轉(zhuǎn)為5位脫碘，且5′脫碘酶明顯受到抑制，導(dǎo)致T3生成減少，且心功能不全使反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)代謝清除率降低，T3清除率增加，造成無(wú)活性的rT3增多，血中T3下降。甲狀腺激素不僅具有提高心率，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心肌氧耗作用，還可降低循環(huán)阻力，減輕心臟后負(fù)荷，保持心肌處于高效的代謝狀態(tài)，在一定程度上維持正常的心臟代謝。T3水平持續(xù)性降低引起甲狀腺激素作用下降，導(dǎo)致心肌重塑，增加心力衰竭發(fā)生的可能，故低FT3水平是心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素[21]。故對(duì)高齡、合并有高血壓、糖尿病的急性心肌梗死病人，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心功能及血清甲狀腺激素水平變化，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療，避免心力衰竭的發(fā)生并抑制其進(jìn)展。

綜上所述，T3、TSH水平與急性心肌梗死病人發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史等均有可能導(dǎo)致急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭，且高血壓、低LVEF、低FT3為心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素，在治療中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)。