唐婉琦，王東海，董 波，宋婷婷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，目前已成為世界公認的、嚴重威脅人類健康的疾病之一。中醫(yī)學認為冠心病屬于“胸痹”“心痛”病癥范疇，中醫(yī)對胸痹病機的認識，傾向于本虛標實之證，氣滯、寒凝、痰濁、血瘀為主要病理因素，其中重要的病理因素為痰濁、血瘀，痰濁血瘀多夾雜出現(xiàn)，因此，多采用活血化瘀、祛痰通絡方法進行治療。本研究采用Meta分析法評價中藥治療痰瘀互結型冠心病的臨床療效，為活血祛痰通絡法在冠心病治療中的應用提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩名研究員分別進行文獻檢索、篩選、資料的提取與質量評價，如若遇到爭議，與第三方協(xié)商解決。

1.1.1 檢索詞及檢索策略 文獻檢索時間為2014年1月—2018年12月；以冠心病、痰瘀互結、隨機對照試驗、隨機、對照等詞分別作為主題詞、自由詞進行全面檢索。

1.1.2 數(shù)據(jù)庫檢索 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 應用中藥治療冠心病的隨機對照試驗(RCT)，不受語言、盲法限制；研究對象納入均為診斷明確的冠心病病人；中醫(yī)診斷符合痰瘀互結證且不受性別、年齡及種族的限制；試驗組和對照組樣本量均≥40例；干預措施：所有研究對象均給予冠心病二級預防用藥(主要包括抗血小板聚集藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等)，試驗組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中藥治療，對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療或在西醫(yī)常規(guī)治療基礎之上給予安慰劑。

1.2.2 文獻排除標準 對照組加用其他中成藥或湯藥等陽性藥物治療；回顧性分析文獻；臨床觀察性研究文獻；重復性文獻或查不到全文的文獻；綜述、理論探討、個案總結等研究類型文獻。

1.3 方法學質量評價 由兩名研究者獨立進行數(shù)據(jù)資料提取，之后核對篩選結果：所選文獻全部錄入Note Express軟件進行電子查重；最終閱讀全文符合標準的文獻，明確研究類型、干預措施等，排除不符合納入標準的研究文獻，確定進入Meta分析的文獻。由兩名研究者獨立對文獻質量進行評價，若遇分歧協(xié)商解決。應用Jadad量表[1]對納入文獻進行評定，采用0～5分計分法，≤2分認為是低質量研究，≥3分認為是質量較高研究。

1.4 觀察指標 主要結局指標包括臨床療效；次要結局指標包括心電圖療效、中醫(yī)證候療效

1.5 統(tǒng)計學處理 應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料(二分類變量)采用比值比(OR)及95%置信區(qū)間(95%CI)為療效分析統(tǒng)計量。采用χ2檢驗進行異質性分析，若I2≤50%，P>0.1時，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2>50%，P≤0.1，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果之間存在明顯的臨床和統(tǒng)計學差異則采用描述性分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻538篇，將所有檢索文獻導入Note Express軟件，篩選重復文獻141篇，閱讀檢索文獻標題及摘要進行初步篩查36篇。仔細閱讀全文后排除不符合納入標準的9篇文獻，最終納入27篇文獻，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 方法學質量評價分析 納入的27篇[2-28]文獻均提及隨機，19篇[2，4，7-8，10，12-18，20，21，23-25，27-28]文獻提及隨機方法，15篇[2，4，7-8，13-18，21，23-24，27-28]文獻按隨機數(shù)字表法分配，1篇[10]按隨機抽簽分配，1篇[12]按住院號分配，1篇[20]按均分原則分配，1篇[25]按就診時間順序的半隨機對照試驗。所有研究均未明確是否使用隱匿分組方法；僅1篇文獻明確指出為雙盲安慰劑對照試驗。按照Jadad評分量表評估，多為低質量研究。

2.3 納入文獻基本特征(見表1)

表1 納入文獻基本特征

(續(xù)表)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床療效 共25篇[2-14，16-18，20-28]文獻報道臨床療效，納入2 380例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效，以OR值為效應指標，各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=0%，P=1.00)，采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病臨床療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 兩組臨床療效比較的森林圖

2.4.2 心電圖療效 共11篇[3-4，6-7，11，13-16，19，24]文獻報道心電圖療效，納入1 045例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的心電圖療效，以OR值為效應指標，各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心電圖療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.4.3 中醫(yī)證候療效 共9篇[3，11-16，19，28]文獻報道中醫(yī)證候療效，納入846例病人，運用Meta分析比較中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療的中醫(yī)證候療效，以OR值為效應指標，各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2=0%，P=0.97)，故采用固定效應模型分析。結果顯示：中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病中醫(yī)證候療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。詳見圖4。

圖4 兩組中醫(yī)證候療效比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚 針對臨床療效、心電圖療效及中醫(yī)證候療效分別進行發(fā)表偏倚分析，以漏斗圖表示，結果顯示趨勢大致對稱，呈倒漏斗形，認為存在發(fā)表偏倚的可能性較小，結果較穩(wěn)定，結論可靠。詳見圖5～圖7。

圖5 兩組臨床療效比較的漏斗圖

圖6 兩組心電圖療效比較的漏斗圖

圖7 兩組中醫(yī)證候療效比較的漏斗圖

2.6 安全性評價 共4篇[4，8，11，13]文獻報道應用中藥治療后不良反應，主要為胃腸道不適，顯示均與用藥無關，繼續(xù)服藥可耐受且不良反應逐漸減輕。其余研究未提及應用中藥治療出現(xiàn)的不良反應。

2.7 GRADE評分 納入文獻采用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)進行定量評級，并給出建議推薦強度，評價結果若存在爭議，與第3名研究者協(xié)商解決。詳見圖8。

圖8 納入文獻的GRADE評分圖

3 討 論

中醫(yī)學對冠心病的認識遵循《金匱要略·胸痹心痛短氣病》對其病機論述：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“痰瘀相關”干預冠心病的學術思想，認為痰為先導，由痰致瘀，以痰為主[29]。津血本質是同源的，津聚則為痰，血停而成瘀，二者在病理上是相互為用，痰滯則血瘀，血滯則痰凝，終至痰瘀阻滯于經(jīng)脈，發(fā)為胸痹[30]。痰瘀互結型冠心病主要病理因素為痰濁、血瘀，故多采用活血化瘀通絡法進行治療。關于胸痹心痛的流行病學研究結果顯示：痰瘀互結證型比例高達31.31%，其有效率高達86.97%[31-32]。

本研究檢索到中文數(shù)據(jù)庫538篇，經(jīng)篩選共納入27篇文獻，其中臨床療效指標納入25篇文獻，結果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病臨床療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]；心電圖療效納入11篇文獻，結果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病心電圖療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]；中醫(yī)證候療效納入9篇文獻，結果表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療冠心病中醫(yī)證候療效優(yōu)于單獨運用西醫(yī)常規(guī)治療[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。對臨床療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效進行漏斗圖分析，結果顯示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。在安全性方面，除胃腸道不適癥狀外，無其他不良反應，表明中藥治療安全性較好。本次Meta分析證據(jù)表明，中藥治療痰瘀互結型冠心病臨床療效顯著，可有效改善臨床療效、心電圖療效及中醫(yī)證候療效，且不良反應輕微，是對中醫(yī)藥干預冠心病有力的證據(jù)支持，可較好地改善病人臨床癥狀，有效提高生活質量。

本研究存在一些不足：納入研究只檢索中文數(shù)據(jù)庫，未檢索到國外數(shù)據(jù)庫文獻，具有一定的選擇偏倚；納入的Meta分析臨床研究存在高風險偏倚因素，雙盲、多中心臨床研究較少；樣本量最多為128例，且多項研究為中等水平重復的臨床研究。因此，跨地域、多中心、雙盲、大樣本的臨床研究，是今后中醫(yī)藥循證發(fā)展的方向，也是中醫(yī)藥干預冠心病獲得高質量循證證據(jù)的可靠方法。