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        體表心電圖ST-T三聯(lián)征預(yù)測心尖肥厚型心肌病1例報(bào)道

        2020-09-07 06:34:22褚慶民
        關(guān)鍵詞:心內(nèi)膜心外膜心尖

        李 靖,褚慶民,李 榮

        心尖肥厚型心肌病(apical hypertrophic cardio-myopathy,AHCM)是肥厚型心肌病的一種特殊亞型,發(fā)病率占肥厚型心肌病總數(shù)的25%[1],臨床多無明顯特異性表現(xiàn),且由于病人體表心電圖改變多與冠心病、急性心肌梗死、高血壓性心臟病混淆,不具有明確的診斷指向,常存在誤治、漏診等情況[2-6]。

        基于此,通過查閱文獻(xiàn)[7-11]、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)并查閱廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院近10年37例確診為AHCM病人的心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T有以下特點(diǎn)(簡稱體表心電圖ST-T三聯(lián)征):①廣泛導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性倒置,其中V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)多見巨大T波對(duì)稱性倒置(振幅>0.5 mV為巨大T波);②倒置T波波底圓鈍;③ST段水平下移,且ST段與“TP”段呈近似“平碗狀”。具體機(jī)制尚不明確,可能與以下因素有關(guān):肥厚的心肌纖維排列紊亂,心內(nèi)膜面至心外膜面動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長[12-13],激動(dòng)未到達(dá)心外膜時(shí),心內(nèi)膜已開始復(fù)極,從而使心肌復(fù)極順序發(fā)生改變。體表心電圖表現(xiàn)為:ST段水平下移、巨大T波對(duì)稱性倒置,且心肌肥厚程度與T波倒置深度呈正相關(guān)。AHCM是特發(fā)于心尖部心肌的肥厚,故體表心電圖多表現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)、下壁導(dǎo)聯(lián),甚至廣泛體表導(dǎo)聯(lián)異常,無冠狀動(dòng)脈與體表心電圖對(duì)應(yīng)關(guān)系。有研究者提出,由于心室壁內(nèi)冠狀動(dòng)脈管壁增厚和管腔變窄導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管舒張儲(chǔ)備受損、心室充盈壓升高及心內(nèi)膜下心肌缺血,影響心肌正常的復(fù)極順序,體表心電圖表現(xiàn)為ST-T特異性改變[12]。T波波底圓鈍、ST段與“TP”段呈近似“平碗狀”特征僅來源于AHCM病人體表心電圖觀察,尚無相應(yīng)的理論機(jī)制支持。

        1 資 料

        病人,81歲,女,2018年8月21日因“反復(fù)頭暈胸悶2年余,再發(fā)5 d”入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科,既往有冠心病、高血壓、高脂血癥病史。2016年1月22日曾于我院行冠狀動(dòng)脈造影示:冠狀動(dòng)脈單支病變,累及左前降支(LAD),于LAD病變處植入ENDEAVOR 2.75 mm×18 mm支架1枚,后規(guī)律給予冠心病一級(jí)預(yù)防治療。病人本次入院后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影未見特殊表現(xiàn),電解質(zhì)、血清心肌酶學(xué)未見異常,入院心電圖符合體表心電圖ST-T三聯(lián)征(見圖1),行超聲心動(dòng)圖(見圖2)示:室間隔11 mm,左室前壁心尖段、側(cè)壁心尖段、下壁心尖段可見增厚13~14 mm,考慮AHCM可能。

        圖1 病人體表心電圖

        圖2 病人超聲心動(dòng)圖

        2 討 論

        本例病人為老年女性,僅有輕微不典型胸悶、頭暈,既往冠心病病史,曾于狹窄冠狀動(dòng)脈病變處植入支架治療,之后規(guī)律我院門診復(fù)診。病人臨床癥狀及反復(fù)體表心電圖檢查,發(fā)現(xiàn)近兩年體表心電圖特點(diǎn)如下:①兩年前體表心電圖無明顯ST-T改變;②短期體表心電圖均無明顯ST-T動(dòng)態(tài)變化過程;③本次住院期間體表心電圖V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)可見巨大的T波對(duì)稱性倒置(振幅>0.5 mV為巨大T波),且倒置T波呈低圓鈍,ST段水平下移,且ST段與“TP”段呈近似“平碗”狀。病人住院期間冠狀動(dòng)脈造影、血清心肌酶學(xué)等檢查均未見明顯異常,結(jié)合既往冠心病病史,疑似病人長期冠心病導(dǎo)致心肌纖維排列重構(gòu)紊亂,逐漸進(jìn)展為肥厚性心肌,明顯延長心內(nèi)膜至心外膜動(dòng)作電位時(shí)程,當(dāng)激動(dòng)未傳至心外膜時(shí)心內(nèi)膜已開始復(fù)極,體表心電圖可見廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移、巨大T波對(duì)稱性倒置,與冠狀動(dòng)脈無明確對(duì)應(yīng)關(guān)系,且短期內(nèi)無明顯ST-T變化。由于心室心尖部受力較少,心肌纖維排列重構(gòu)多發(fā)于心尖部,常無左心室流出道梗阻及壓力差,故病人臨床癥狀不典型或多數(shù)無特異性臨床癥狀,臨床上常出現(xiàn)漏診、誤診。

        因此,臨床上若遇到具有典型體表心電圖ST-T三聯(lián)征表現(xiàn),而病人癥狀、體征等又無明確診斷指征時(shí),臨床醫(yī)生高度疑似AHCM可能,應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查,指導(dǎo)診斷治療,做出正確的臨床決策。

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