陳 麗，李明軍

高血壓性腦出血是腦出血的常見類型，病人致死率、致殘率均較高，預(yù)后欠佳[1]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是常用的治療手段，可有效控制病人繼發(fā)腦水腫和神經(jīng)功能損傷，降低腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。有研究顯示，術(shù)后常規(guī)西藥治療高血壓性腦出血難以有效保護(hù)神經(jīng)功能，遠(yuǎn)期生活自理能力較低[3]。中醫(yī)藥治療高血壓性腦出血?dú)v史悠久，且療效甚佳[4]。本研究旨在探討通腑開竅滌痰湯輔助神經(jīng)保護(hù)類西藥治療高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后的臨床療效，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月我院收治的84例高血壓性腦出血病人，隨機(jī)分為A組和B組。A組42例，男25例，女17例；年齡(62.33±5.71)歲；出血量(39.16±5.79)mL；病變部位：基底核32例，腦室8例，腦葉2例。B組42例，男27例，女15例；年齡(62.49±5.77)歲；出血量(38.98±5.70)mL；病變部位：基底核34例，腦室7例，腦葉1例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，且家屬簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合《中國腦出血診治指南(2014)》制定的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)符合中醫(yī)痰熱腑實(shí)證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡≤75歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<24 h；出血量30～80 mL。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死或腦出血病史；其他原因?qū)е碌哪X出血；術(shù)前4周應(yīng)用過與本研究相關(guān)的藥物或免疫抑制劑；意識不清；惡性腫瘤；嚴(yán)重感染難以控制；肝、腎及造血功能障礙；過敏體質(zhì)。

1.2 治療方法 所有病人均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括預(yù)防感染、降低顱內(nèi)壓、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、控制血壓和血糖等。A組給予依達(dá)拉奉治療，每次30 mg，每日兩次靜脈輸注；鼠神經(jīng)生長因子，每次30 μg，每日1次肌肉注射。B組在A組基礎(chǔ)上輔以通腑開竅滌痰湯治療，組方：黃芪、瓜蔞、石決明(先煎)各30 g，銀杏葉、石菖蒲各20 g，郁金、竹茹、地龍、丹參、天竺黃各15 g，大黃(后下)、芒硝(沖服)各10 g，膽南星6 g，三七3 g(沖服)；大便通暢后，去大黃、芒硝。加水400 mL煎至200 mL，早晚溫服或鼻飼注入，每日1劑。兩組均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分[6]：包括偏身不利、肢體麻木、言語謇澀、口歪眼斜及腹脹便秘，分值越高提示證候越嚴(yán)重；②神經(jīng)功能損傷程度：以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分評價(jià)[7]；③生活質(zhì)量：以日常生活活動能力(ADL)量表評價(jià)[7]；④白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)檢測，試劑盒由廣州弘恩生物技術(shù)有限公司提供；④超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平：分別以黃嘌呤氧化酶法和硫代巴比妥酸(TBA)法檢測；⑤巨噬細(xì)胞炎癥蛋白-1α(MIP-1α)及膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)水平：采用免疫比濁法檢測，試劑盒由武漢友芝友生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：NIHSS評分減分率>90%，病殘0級；顯效：NIHSS評分減分率46%～90%，病殘1～3級；進(jìn)步：NIHSS評分減分率18%～<46%；無變化：NIHSS評分減分率0%～<18%；惡化：NIHSS評分提高[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，B組總有效率高于A組(88.10%與69.05%，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均降低，且B組中醫(yī)證候積分低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后NIHSS、GCS及ADL評分比較 治療后，兩組NIHSS評分較治療前降低，GCS評分及ADL評分較治療前均升高，且B組NIHSS評分、GCS評分及ADL評分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后NIHSS、GCS及ADL評分比較(±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療后，兩組炎性因子水平較治療前均降低，且B組炎性因子水平低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較(±s) 單位：μg/L

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激因子水平比較 治療后，兩組MDA較治療前降低，SOD較治療前升高，且B組MDA、SOD均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激因子水平比較(±s)

2.6 兩組治療前后MIP-1α和GFAP水平比較 治療后，兩組MIP-1α和GFAP較治療前均降低，且B組MIP-1α和GFAP均低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后MIP-1α和GFAP水平比較(±s)

3 討 論

高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)損傷的機(jī)制尚未明確，除已獲得廣泛認(rèn)可的炎癥和異常氧化應(yīng)激損傷理論外，MIP-1α和GFAP參與病人術(shù)后病情進(jìn)展的各個(gè)環(huán)節(jié)[8]。有研究顯示，MIP-1α主要由小膠質(zhì)細(xì)胞合成分泌，腦卒中病人血清MIP-1α水平較正常人明顯升高，且與腦水腫面積呈正相關(guān)[9]，其與受損神經(jīng)阻滯相關(guān)受體結(jié)合后，加快白細(xì)胞遷移，加重局部炎癥損傷。GFAP是星形膠質(zhì)細(xì)胞骨架的基本組成成分，中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷時(shí)，GFAP入血導(dǎo)致血清水平顯著升高，其是反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的敏感指標(biāo)[10]。

高血壓性腦出血病人因血腫機(jī)械性壓迫腦組織，導(dǎo)致局部缺氧、缺血及水腫，而微創(chuàng)血腫清除術(shù)可及時(shí)降低顱內(nèi)壓，但術(shù)后采用神經(jīng)保護(hù)為基礎(chǔ)的西醫(yī)治療方案在提高神經(jīng)功能和改善預(yù)后方面療效欠佳，病人治療依從性和耐受性較差[11]。

中醫(yī)學(xué)將高血壓性腦出血?dú)w為“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為腎精氣血虧虛日久，若情志不節(jié)、憂思加劇易致肝陽暴亢，氣血逆亂上達(dá)腦絡(luò)而猝倒[12]；同時(shí)瘀血溢絡(luò)，津液外滲，痰濕內(nèi)生并與瘀血互結(jié)，經(jīng)脈痹阻發(fā)為半身不遂、神昏失語諸證[13]。故中醫(yī)治療當(dāng)以通腑清熱、開竅益氣及滌痰活血為主。本研究所用通腑開竅滌痰湯組方中，黃芪益氣健脾，瓜蔞化痰清熱，石決明平肝潛陽，銀杏葉活血通絡(luò)，石菖蒲通竅醒神，郁金涼血解郁，竹茹清熱祛痰，地龍活血通絡(luò)，丹參散瘀通絡(luò)，天竺黃豁痰涼心，大黃通腑瀉下，芒硝清火瀉下，膽南星清熱化痰，三七活血化瘀，以上諸藥合用可使?jié)嵝盁o以擾神，糾正氣血逆亂，減輕肝陽上亢，共奏標(biāo)本兼治之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪提取物可有效改善血腦屏障通透性，減輕腦水腫癥狀，保護(hù)神經(jīng)元代謝功能[14]；地龍能顯著調(diào)節(jié)微循環(huán)血流動力學(xué)，增加病變區(qū)域血流灌注量，減輕局部缺血缺氧程度[15]；石菖蒲中皂苷成分具有拮抗受損神經(jīng)元氧自由基合成，降低術(shù)后神經(jīng)細(xì)胞繼發(fā)損傷等作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，B組臨床療效、治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評分、GCS評分及ADL評分均優(yōu)于A組(P<0.05)，證實(shí)中藥方劑輔助治療高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后有助于緩解病人臨床癥狀、保護(hù)受損神經(jīng)系統(tǒng)功能并提高生活質(zhì)量；B組治療后炎性因子、氧化應(yīng)激因子、MIP-1α及GFAP水平皆優(yōu)于A組及治療前(P<0.05)，表明高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后采用中西醫(yī)結(jié)合療法可有效抑制炎性因子釋放，維持氧化應(yīng)激平衡，降低MIP-1α和GFAP表達(dá)水平。

綜上所述，通腑開竅滌痰湯輔助依達(dá)拉奉治療高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)后能減輕病人神經(jīng)功能損傷，改善生存質(zhì)量，并有助于抑制腦部炎癥和異常氧化應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)該方案下調(diào)MIP-1α和GFAP水平可能是其發(fā)揮療效的作用機(jī)制。