索曉菲，王亞紅，王居新

《中國心血管病報告2017》指出，我國心血管疾病患病率及死亡率處于上升階段，加強心血管疾病的防治，是健康中國建設(shè)的重要課題。進(jìn)入21世紀(jì)后，冠狀動脈介入治療成為治療冠心病心絞痛的重要手段，但介入術(shù)后心臟康復(fù)是改善病人生活質(zhì)量，使其回歸正常社會生活并預(yù)防心血管事件發(fā)生的必要手段。針對國內(nèi)現(xiàn)狀，我國于2015年發(fā)布《冠心病康復(fù)/二級預(yù)防專家共識》，胡大一教授提出“康復(fù)五大處方”，即藥物處方、心理處方、飲食處方、運動處方及戒煙處方。心臟康復(fù)分為3期：Ⅰ期為院內(nèi)康復(fù)，通常為1～2周；Ⅱ期為院外早期康復(fù)(出院后至半年)；Ⅲ期為醫(yī)院外(社區(qū)和家庭)長期康復(fù)，即終身康復(fù)。由于Ⅰ期康復(fù)時間有限，Ⅱ期是心臟康復(fù)的核心階段，它既是Ⅰ期的延續(xù)，也是Ⅲ期的基礎(chǔ)，Ⅱ期康復(fù)的目的在于病人盡早恢復(fù)并接近正常體力，為回歸家庭和社會進(jìn)行準(zhǔn)備。本研究觀察在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合軟堅通脈湯對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后心臟康復(fù)Ⅱ期病人生活質(zhì)量、心功能的影響，以期為中醫(yī)藥治療心臟康復(fù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年3月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)PCI治療的冠心病病人60例為研究對象，隨機分為軟堅通脈湯組及對照組，各30例。所有病人均符合PCI成功標(biāo)準(zhǔn)，并已完成心臟再灌注整體治療計劃。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》。所有病人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷明確，有明確的PCI史；支架植入術(shù)后出院后6個月內(nèi)；中醫(yī)辨證為痰阻血瘀型；年齡≥18歲，性別不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性感染；重度心律失常、重度心肺功能不全、高血壓急癥；急性心肌炎、急性心包炎、心包填塞等危重或急性心臟疾病病人；嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液??；精神疾病病人，不能配合者；正參與其他藥物臨床試驗的病人；妊娠及哺乳期婦女；相關(guān)資料不完全者。

1.3 研究方法 采用調(diào)查問卷形式，基本信息包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、居住地、聯(lián)系電話。兩組療程均為8周。

1.3.1 對照組 給予PCI術(shù)后常規(guī)心血管藥物治療，包括阿司匹林或氯吡格雷抗血小板藥物、他汀類降脂藥物、β-受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。

1.3.2 軟堅通脈湯組 在對照組基礎(chǔ)上加用軟堅通脈湯治療，組方：黨參15 g，生黃芪20 g，丹參20 g，鬼箭羽12 g，郁金10 g，莪術(shù)10 g，昆布10 g，浙貝母10 g。隨證加減，以上藥物均取自我院顆粒劑藥房。煎服法：水沖服，每日1劑，早、晚分服。治療期間，兩組均避免使用其他中成藥。同時進(jìn)行安全性監(jiān)測，包括血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生活質(zhì)量評估 采用中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會、心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志編委會制定的《中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)》[1-2]，包括體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況及總分等。

1.4.2 心功能指標(biāo) 超聲心動圖測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.5 隨訪 以門診回訪為主，同時結(jié)合電話隨訪，設(shè)計隨訪記錄表，所有病人于療程結(jié)束后3個月隨訪1次，比較生活質(zhì)量評分、心功能指標(biāo)、再住院率及死亡率等。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料 本研究共納入60例病人，男41例(68.3%)，女19例(31.7%)；年齡(61.4±15.6)歲；居住本市35例，來自農(nóng)村城鎮(zhèn)地區(qū)19例，來自外地6例；植入1枚支架33例，植入2枚支架16例，植入3枚支架9例，植入4枚支架2例；病人已退休26例，從事教育行業(yè)8例，醫(yī)務(wù)工作者2例，工人7例，農(nóng)民14例，無業(yè)3例；擁有本科或本科以上學(xué)歷12例，高中19例，初中25例，小學(xué)或未受正規(guī)教育4例；已婚41例，喪偶7例，離異6例，未婚6例；吸煙史31例，存在嗜酒情況14例。

2.2 兩組治療后CQQC問卷各維度得分比較 治療后，軟堅通脈湯組生活質(zhì)量評分中體力狀況、病情、一般生活、社會心理狀況及總分改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療后CQQC問卷各維度得分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療后心功能指標(biāo)比較 治療后，軟堅通脈湯組LVEDD、LVESD低于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后心功能指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組死亡率和再入院率比較 軟堅通脈湯組死亡率(3.3%)低于對照組(6.6%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪期間，軟堅通脈湯組再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(3.3%與16.7%，P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，軟堅通脈湯具有抗凝、抗血小板聚集、抗炎、抑制血管平滑肌增殖以防止支架后再狹窄的作用，并可清除氧自由基，減少氧耗，改善微循環(huán)，修復(fù)受損內(nèi)皮，穩(wěn)定血管內(nèi)膜，增強心肌收縮力，改善冠狀動脈血流，穩(wěn)定斑塊，延緩冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展[3-6]。

首都國醫(yī)名師郭維琴教授認(rèn)為行支架植入術(shù)者，多數(shù)病人在正氣虧虛、痰瘀內(nèi)阻基礎(chǔ)上出現(xiàn)嚴(yán)重痰瘀痹阻心脈、心脈不通時采取的緊急救治措施。雖然脈道得以疏通，及時通暢血脈，危癥得以解救，但已有心氣、心陽損傷在先；加之支架植入術(shù)為外源性、機械性損傷，耗氣傷血，進(jìn)一步損傷正氣，所謂虛上加虛，軟堅通脈湯用于治療支架術(shù)后胸痹心痛病人臨床療效顯著[7-10]。本課題前期研究應(yīng)用軟堅通脈湯治療冠心病支架植入術(shù)后，證實氣虛痰阻血瘀是冠心病支架植入術(shù)后病人的基本病機。孫卉麗等[6]研究顯示，在康復(fù)教育及循證醫(yī)學(xué)和生活方式改變基礎(chǔ)上加用中藥軟堅通脈湯治療，PCI術(shù)后康復(fù)病人癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善，使用軟堅通脈湯可提高康復(fù)療效。多項研究發(fā)現(xiàn)，軟堅通脈湯配合八段錦能有效減少冠狀動脈支架植入術(shù)后病人胸悶、心悸等臨床癥狀，降低炎性因子水平，提高療效[6-8，11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)心臟康復(fù)加用中藥可提高病人康復(fù)療效，一定程度上改善生活質(zhì)量[12-13]。世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)定義為心臟疾病病人恢復(fù)至適當(dāng)?shù)纳眢w、心理和社會適應(yīng)能力，病人通過自己的努力恢復(fù)社會正常地位，并能獨立生活。心臟康復(fù)已有60多年的臨床應(yīng)用和研究，心臟康復(fù)Ⅰ期和Ⅱ期已證明能顯著降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率、再住院率，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用。目前，由于三級醫(yī)療資源短缺，難以滿足病人心臟康復(fù)的需要，迫切需要完成與社區(qū)心臟康復(fù)的對接，確保心臟康復(fù)Ⅱ期和Ⅲ期的實施，以保證病人持續(xù)治療效果并改善預(yù)后。

本研究樣本量有限，僅以門診病人為中心，缺乏多中心研究，且評分條目多為主觀性，部分病人不愿如實回答或理解存在偏差，可能造成偏倚。今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本，隨機對照臨床研究，制定完善的研究方案。綜上所述，軟堅通脈湯可有效提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，改善心功能，降低入院率。