廖穎翀，馮國(guó)英，張 輝，魯大路，劉鐵軍，雷 波

踝關(guān)節(jié)骨折即使解剖復(fù)位，仍然有約10%患者發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。本研究對(duì)2016年1月～2017年12月我科行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的62例踝關(guān)節(jié)骨折患者資料進(jìn)行分析，探討治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組62例，男33例，女29例，年齡18～86(53.2±16.8)歲。均為閉合骨折。受傷原因：摔傷31例，崴傷19例，車禍傷6例，砸傷3例，高處墜落傷3例。單純內(nèi)踝骨折5例，單純外踝骨折22例，雙踝骨折24例，三踝骨折11例。按Danis-Weber分型：A型22例，B型28例, C型12例。傷后至手術(shù)時(shí)間9.0～20.5(16.0±3.4) h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備入院后予后托支具固定并抬高患肢，中藥口服加外敷行氣活血，甘露醇靜脈滴注消腫。常規(guī)行X線、CT檢查，并行健側(cè)踝關(guān)節(jié)C臂機(jī)正、側(cè)位透視。所有患者僅術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉。① 單純內(nèi)踝骨折：患者仰臥位，采用前內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)弧形切口，使用巾鉗夾持復(fù)位，觀察關(guān)節(jié)面平整后以2枚螺釘固定，如果骨折塊太小則選擇克氏針固定，對(duì)于矢狀面垂直向下的內(nèi)踝骨折使用鋼板固定。② 單純外踝骨折：患者健側(cè)臥位，沿腓骨后緣做縱向切口，切口遠(yuǎn)端可適當(dāng)弧形向前，牽引下使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定；如果骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下，選擇松質(zhì)骨加壓螺釘固定或克氏針?shù)摻z張力帶固定；如果骨折線在踝關(guān)節(jié)平面及以上，選擇鋼板固定；長(zhǎng)斜形骨折還可垂直骨折線擰入1～2枚拉力螺釘使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。③ 雙踝骨折：患者平臥位，患側(cè)墊高并調(diào)控手術(shù)床向健側(cè)傾斜使患足內(nèi)旋，手術(shù)切口同上；外踝均以鋼板固定：對(duì)骨折線由前下斜向后上的外踝骨折使用1/3管型鋼板置于后側(cè)作防滑固定，對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者選擇鎖定鋼板，而外踝嚴(yán)重粉碎性骨折可使用橋接鋼板固定；外踝復(fù)位固定后撤去體位墊并調(diào)整手術(shù)床的傾斜方向來(lái)處理內(nèi)踝，切口及固定方式同單純內(nèi)踝骨折；但如果內(nèi)側(cè)為三角韌帶損傷而非內(nèi)踝骨折，應(yīng)檢查踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不穩(wěn)定應(yīng)修復(fù)三角韌帶，尤其是三角韌帶深層。④ 三踝骨折：患者體位同雙踝骨折，如果后踝使用鋼板固定則可采用俯臥位；通常采用后外側(cè)切口同時(shí)處理外踝及后踝，當(dāng)后踝骨折主要累及后內(nèi)側(cè)時(shí)選擇后內(nèi)側(cè)切口同時(shí)處理后踝及內(nèi)踝，復(fù)位順序?yàn)橥怩住鷥?nèi)踝→后踝，固定順序?yàn)橥怩?克氏針臨時(shí)固定)→后踝→外踝→內(nèi)踝→下脛腓關(guān)節(jié)；后踝根據(jù)其骨折塊的大小、累及部位等情況選擇不固定、螺釘固定或鋼板固定；外踝及內(nèi)踝處理原則同上；后踝、外踝和內(nèi)踝處理結(jié)束后，檢查踝關(guān)節(jié)外翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)判斷下脛腓是否穩(wěn)定，不穩(wěn)定行下脛腓螺釘固定或行下脛腓韌帶重建。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后繼續(xù)口服中藥1周活血消腫。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高功能鍛煉，在有效疼痛管理下踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后2～3周指導(dǎo)內(nèi)固定穩(wěn)定的患者在助行器輔助下行可耐受的負(fù)重鍛煉。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松或者存在脛距關(guān)節(jié)軟骨損傷以及三角韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷未進(jìn)行修復(fù)的患者建議術(shù)后輔予石膏固定，2周后拆除石膏進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，6～8周后復(fù)查X線片顯示骨折線模糊，開(kāi)始逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉。下脛腓使用螺釘固定的患者在下脛腓螺釘取出前避免完全負(fù)重。

1.5 療效評(píng)定觀察術(shù)后骨折愈合情況。末次隨訪時(shí)根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，并記錄患者主觀滿意率。

2 結(jié)果

1例行下脛腓前韌帶重建患者由于術(shù)中顯露下脛腓關(guān)節(jié)較多剝離軟組織，術(shù)后下脛腓前韌帶處皮下形成血腫，通過(guò)及時(shí)引流、換藥、加壓包扎處理后切口獲得甲級(jí)愈合。其他患者切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間6～16周。無(wú)切口感染。術(shù)后1例后踝復(fù)位固定不良，2例下脛腓分離復(fù)位不良。末次隨訪時(shí)，根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)43例，良11例，可8例，優(yōu)良率為87.1%；患者主觀滿意率達(dá)91.9%(57/62)。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 患者，男，58歲，摔傷，Danis-Weber分型B3.2型，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示三踝骨折，下脛腓關(guān)節(jié)無(wú)分離，后踝骨折塊前后徑大于關(guān)節(jié)面的1/4，累及Volkmann結(jié)節(jié),距骨向后脫位，內(nèi)踝骨塊較大且累及前丘；C.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意 圖2 患者，女，56歲，崴傷，Danis-Weber分型B2.2型，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示內(nèi)、外踝骨折，下脛腓關(guān)節(jié)無(wú)明顯分離；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)間隙及下脛腓關(guān)節(jié)間隙正常；C.術(shù)后13個(gè)月X線片,顯示骨折愈合，踝關(guān)節(jié)關(guān)系良好 圖3 患者，男，30歲,崴傷，Danis-Weber分型C1.3型，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片, 顯示內(nèi)、外踝骨折移位，后踝骨折塊不足關(guān)節(jié)面的1/5且無(wú)明顯移位；B.術(shù)后X線片, 顯示踝關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系恢復(fù)良好，內(nèi)固定位置良好

3 討論

3.1 手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)無(wú)移位或輕度移位的穩(wěn)定骨折原則上可以進(jìn)行非手術(shù)治療，但由于踝關(guān)節(jié)在下肢負(fù)重軸的遠(yuǎn)端，其承重應(yīng)力的改變無(wú)法通過(guò)其他關(guān)節(jié)力線的調(diào)整來(lái)代償，故預(yù)后主要取決于距骨與踝穴的對(duì)位關(guān)系、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位情況，非手術(shù)治療很難達(dá)到或維持解剖復(fù)位，反復(fù)整復(fù)也影響治療的效果。本研究采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折，無(wú)切口感染，6～16周骨折均愈合；末次隨訪時(shí)根據(jù)AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)良率為87.1%(54/62)；患者主觀滿意率達(dá)91.9%(57/62)。 Firoozabadi et al[2]觀察發(fā)現(xiàn)，固定牢固的踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后立即進(jìn)行可忍受的負(fù)重鍛煉是安全的。本研究鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期在助行器輔助下進(jìn)行可耐受的負(fù)重功能鍛煉，有利于骨折愈合，更早恢復(fù)工作。

3.2 手術(shù)技巧① 穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)：踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是三角韌帶，尤其是三角韌帶深層，具有重要的對(duì)抗距骨外脫位作用。文獻(xiàn)報(bào)道[3]內(nèi)踝骨折塊越小(尤其涉及前丘時(shí))，三角韌帶部分損傷的可能性越大。目前對(duì)于是否需要早期修復(fù)三角韌帶尚未取得共識(shí)，我們建議未進(jìn)行三角韌帶修復(fù)的患者術(shù)后應(yīng)輔以石膏固定。② 判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性：是否行下脛腓固定一般根據(jù)Hook試驗(yàn)陽(yáng)性來(lái)決定，但有學(xué)者[4]認(rèn)為無(wú)可靠研究來(lái)規(guī)范該試驗(yàn)提拉的力量和方向，也無(wú)法量化移位多少可判斷為不穩(wěn)定。本研究采用踝關(guān)節(jié)外翻外旋應(yīng)力試驗(yàn)，可較準(zhǔn)確判斷下脛腓是否穩(wěn)定，確定解剖復(fù)位后再固定。③ 與健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)比：一般通過(guò)X線片上外踝“硬幣征”來(lái)判斷腓骨是否存在短縮，或者根據(jù)脛腓關(guān)節(jié)腔寬度來(lái)判斷是否存在下脛腓受損等，但不能排除個(gè)體差異的可能，如少數(shù)患者健側(cè)的外踝“硬幣征”也消失，或者健側(cè)下脛腓重疊區(qū)域也<10 mm；本研究術(shù)前行健側(cè)踝關(guān)節(jié)C臂機(jī)正、側(cè)位透視，術(shù)中進(jìn)行對(duì)比觀察，可判斷復(fù)位情況。

3.3 注意事項(xiàng)① 后踝骨折塊的固定除了加壓，還應(yīng)能對(duì)抗?jié)撛诘妮S向滑移應(yīng)力，對(duì)于累及關(guān)節(jié)面25%以下的骨塊，螺釘足以提供牢靠的固定，大于關(guān)節(jié)面的25%時(shí)，使用解剖板的固定效果優(yōu)于螺釘[5]；后踝內(nèi)置物越小越好，以減少術(shù)中軟組織剝離，避免術(shù)后脛后肌腱激惹。② 有研究報(bào)道，下脛腓分離復(fù)位不良在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)52%[6]。如果術(shù)后復(fù)查踝關(guān)節(jié)CT才發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良則為時(shí)已晚，本研究術(shù)前仔細(xì)研究患踝CT表現(xiàn)，判斷下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)游離小碎骨，明確術(shù)中復(fù)位的施力方向。③ 下脛腓螺釘通常無(wú)需常規(guī)取出，但如果患者依從性較差，過(guò)早不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重活動(dòng)，可能出現(xiàn)斷釘風(fēng)險(xiǎn)。④ 患者康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行情況對(duì)功能恢復(fù)有一定影響，出院后需定期對(duì)其給予康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)前合理規(guī)劃，術(shù)中嚴(yán)格操作，術(shù)后早期鍛煉，可獲得滿意療效。