崔慶元,王金華,顧志明,孫旭東,沈 祥,吳文娟

脛骨開放骨折多合并皮膚軟組織、血管神經損傷甚至骨質缺損，由于脛骨有軟組織覆蓋少、血供不足的解剖學特點，所以脛骨中下段骨折愈合相對困難，抗感染能力較差，導致脛骨開放骨折術后容易并發(fā)骨髓炎、骨不連[1]。2012年2月～2019年1月, 我科采用置管引流結合Ilizarov技術治療18例脛骨開放骨折術后骨不連患者，效果顯著，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① 年齡20～60歲；② 脛骨開放骨折術后，影像學檢查顯示骨質缺損或髓腔閉合；③ 無明顯嚴重系統(tǒng)性疾?。虎?患者知情同意并積極配合研究。本組18例，男11例，女7例，年齡20～54歲。左側8例，右側10例。車禍傷15例，重物砸傷3例。均為開放損傷，軟組織損傷分型GustiloⅢ 型。本次手術前患肢脛骨內固定物均已取出，已行多次清創(chuàng)手術，部分患者已行皮瓣修復手術，術前小腿創(chuàng)面有軟組織覆蓋，無明顯竇道形成。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 術前準備行患肢X線及CT檢查，明確壞死骨組織節(jié)段，根據(jù)患肢長度、周徑及骨壞死節(jié)段與軟組織條件，設計截骨范圍及穿針位置，術前30 min使用抗生素。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。在小腿脛骨骨不連部位做縱行切口，顯露原骨折斷端，將骨折斷端不規(guī)則增生組織充分清除，根據(jù)術前測量的壞死骨節(jié)段，用擺鋸平行脛骨軸線將壞死骨截除。截除后肉眼見截骨平面有滲血，用電鉆、刮匙打通髓腔，大量碘伏、生理鹽水反復沖洗。根據(jù)Ilizarov技術及小腿解剖特點，配合C臂機透視確認外固定釘穿釘位置后，用4～6枚? 2.5 mm全釘固定脛骨近端和遠端，用1～3枚? 2.5 mm半釘固定需要行骨搬運的脛骨骨塊。采用截骨器在脛骨近端鉆孔截骨(截骨線離穿針位置最少1 cm)，試行撐開脛骨近端截骨端，確保截骨處完全切斷，使該骨塊處于游離狀態(tài)。安裝Ilizarov環(huán)形外固定連接支架，牢固固定后，在手術切口近、遠端外3 cm左右處分別經皮穿孔置入1根進水管和1根出水管(進水管及出水管需緊貼骨質處，不能置入髓腔內，避免拔除困難影響骨搬運)?？p合手術切口，進水管連接3 000 ml生理鹽水，出水管連接閉式引流瓶。

1.4 術后處理追加1次抗生素。術后12 h鼓勵患者行股四頭肌收縮、踝關節(jié)背伸功能鍛煉，每天外固定釘?shù)赖?5%乙醇2次，保持創(chuàng)面清潔干燥。術后7 d旋轉Ilizarov支架螺絲開始行骨搬運，每日4次，每次0.25 mm，直至脛骨搬運骨塊與脛骨遠端殘端完全對合后，停止調整搬運螺絲，骨搬運完成。若患者肢體酸脹疼痛癥狀較重，可減少為每日3次，每次0.25 mm，同時可口服非甾體類止痛藥物改善疼痛癥狀，待患者逐漸適應后，繼續(xù)每日4次搬運。置管沖洗引流7～14 d后先拔除進水管，24 h后再拔除出水管。術后2周拆除手術切口縫線，攝X線片復查，了解骨搬運情況，交待注意事項后，患者可以出院自行調節(jié)Ilizarov支架。術后1個月創(chuàng)面完全愈合，即可下床扶雙拐行走；術后2個月左右可以去拐正常行走?；颊咝g后1～3個月攝X線片復查了解骨搬運情況。

1.5 療效評價骨搬運完成9個月后,根據(jù)Paley評價標準評估療效:① 骨折愈合；② 無感染；③ 畸形<7°；④ 下肢不等長<2.5 cm。符合①②③④為優(yōu)，符合①、同時符合②③④任意2項為良，符合①、同時符合②③④任意1項為可，其余均為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間 10～56 個月。骨折均愈合。術后骨搬運時間1～2個月。2例患者術后骨搬運過程中攝X線片復查，顯示截骨吻合對接端前后成角，采用手風琴技術(在C臂機透視引導下先以1 mm/d的速度反方向旋轉Ilizarov支架螺絲，延長吻合對接端，使對接端分離逐漸達到10 mm，然后再通過調節(jié)連接桿，以相同的速度旋轉Ilizarov支架螺絲使其壓縮返回原位)調整后恢復。1例釘眼出現(xiàn)炎性滲出，給予清創(chuàng)，75%乙醇紗布覆蓋后釘眼逐漸干燥。外固定支架攜帶時間 10～18個月，攜帶支架期間患者均可以正常行走。骨搬運完成9個月后根據(jù)Paley評價標準評估療效:優(yōu)10例，良7例，可1例。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，22歲，右脛腓骨開放骨折急診手術，術后8個月骨不連，采用置管引流結合Ilizarov技術治療 A.急診手術前X線片，顯示脛腓骨粉碎骨折;B.急診給予清創(chuàng)復位內固定結合外固定支架固定治療術后X線片，顯示骨折復位固定;C.采用Ilizarov技術治療術后2周X線片，顯示近端截骨處骨搬運間隙出現(xiàn);D.Ilizarov技術治療術后3個月 X線片，顯示近端截骨斷端拉絲膜化成骨形態(tài)良好，遠端截骨處開始對接;E.Ilizarov技術治療術后1年X線片，顯示近端截骨處及遠端截骨處骨質生長良好;F.Ilizarov技術治療術后16個月拆除外固定支架后X線片，顯示遠、近端截骨處完全骨性連接

圖2 患者，男，48歲，右脛腓骨開放骨折急診手術，術后10個月骨不連，采用置管引流結合Ilizarov技術治療 A.急診手術前X線片，顯示脛腓骨粉碎骨折;B.急診給予清創(chuàng)復位內固定結合外固定支架固定治療術后X線片，顯示骨折復位固定;C.采用Ilizarov技術治療術后X線片，顯示脛骨近端截骨充分，壞死骨已切除;D.Ilizarov技術治療術后3個月X線片，顯示近端截骨斷端拉絲膜化成骨形態(tài)良好，遠端截骨處已經對接;E.Ilizarov技術治療術后6個月 X線片，顯示近端截骨斷端骨密度增加;F.Ilizarov技術治療術后1年X線片，顯示遠、近端截骨處骨質生長良好;G.Ilizarov技術治療術后18個月X線片，顯示遠、近端截骨處完全骨性連接

3 討論

3.1 脛骨開放骨折術后骨不連的原因與以下幾種因素有關:① 開放骨折；② 感染；③ 多節(jié)段骨折；④ 嚴重創(chuàng)傷引起的粉碎性骨折；⑤ 固定不牢靠；⑥ 固定時間不夠；⑦ 不恰當?shù)那虚_復位；⑧ 牽引或鋼板螺釘固定不當。由于脛骨的軟組織覆蓋少，受到暴力易導致開放粉碎性骨折；另外脛骨中下段血供較差，骨折后由于血運破壞，容易導致骨折延遲愈合，甚至骨不連。

3.2 脛骨開放骨折術后骨不連的治療方法傳統(tǒng)治療方法一般是取出內固定物，切除硬化壞死骨質，電鉆打通髓腔，取髂骨植骨，髓內固定。如果小腿軟組織條件不佳伴有炎癥竇道，甚至伴有軟組織缺損，在進行植骨手術前還需要多次清創(chuàng)，使用皮瓣手術覆蓋創(chuàng)面，而且傳統(tǒng)方法一般只適用于修復<4 cm的骨缺損[2]。脛骨開放骨折術后骨不連多伴有慢性骨髓炎，若清創(chuàng)不徹底，簡單植骨無法有效控制炎癥，植骨后骨折處及創(chuàng)面均難以愈合。臨床上有使用混合抗生素骨水泥、硫酸鈣等材料填充骨缺損區(qū)域，起到支撐、抗感染作用。劉繼權 等[3]用載抗生素硫酸鈣聯(lián)合自體髂骨植骨治療脛骨慢性骨髓炎，其認為硫酸鈣的成骨能力有限，對于大面積骨質缺損，容易導致骨折不愈合或者延遲愈合。

3.3 Ilizarov技術治療的特點本組所采用的Ilizarov支架是一種釘桿結合外固定支架，通過連接環(huán)形固定在脛骨骨折兩端的固定釘，維持小腿軸線，避免骨折畸形成角愈合。脛骨骨不連時小腿軟組織彈性和活力較正常組織要弱，相對于鋼板或者其他內固定方式，外固定支架可以減少對軟組織損傷，減少對脛骨血運的影響。該器械是Ilizarov教授根據(jù)骨骼“張力-應力”原理發(fā)明的，“張力-應力”原理是給生長的組織緩慢牽伸從而產生一定張力，可刺激組織再生和活躍生長，牽引區(qū)域內膜骨化成新骨，患者攜帶固定架期間可以負重行走，符合Wolff定律(有力傳導的骨小梁強度就會增加)。El-Alfy et al[4]認為Ilizarov技術是治療骨質大面積缺損良好的方法。徐永清 等[5]采用Ilizarov支架方法和骨水泥治療長骨大段骨缺損，發(fā)現(xiàn)Ilizarov支架固定時，周圍的皮膚、肌肉、血管和神經隨著骨延長也相應牽張。Ilizarov技術的優(yōu)勢是可以清除感染病灶、治療骨不連、修復軟組織缺損[6]，同時通過干骺端骨延長恢復肢體的長度[7]。

3.4 Ilizarov技術治療的注意事項Ilizarov的手術時機應是在多次清創(chuàng)術后患肢炎癥控制相對穩(wěn)定、肢體軟組織條件適合后。術前需行CT橫截面平掃，明確骨不連節(jié)段，術中需將壞死骨完全去除，截至骨質有血性滲出，由于Ilizarov技術的特點，截骨長度寧多勿少；且脛骨開放骨折術后骨不連會合并炎癥反應，所以行Ilizarov技術后需留置引流管持續(xù)引流。置管引流的方法可有效控制感染，減少炎癥反應，消滅死腔減少細菌毒素吸收。

綜上所述，置管引流結合Ilizarov技術治療脛骨開放骨折術后骨不連效果顯著，可以促進骨折愈合，恢復下肢功能，但是手術操作復雜，整個病程較長，患者需有較強的依從性及動手能力。