王 偉，葉 嚴(yán)，盛俊鵬，周 全

2015年3月～2017年5月，我科采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合閉合復(fù)位治療12例成人股骨多段全長(zhǎng)骨折患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組12例，男9例，女3例，年齡19～58(46.58±5.49)歲。均為股骨多段全長(zhǎng)骨折，無(wú)髖、膝關(guān)節(jié)周圍血管和神經(jīng)損傷表現(xiàn)。致傷原因:車禍傷8例，摔傷4例。左側(cè)7例，右側(cè)5例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～10 d。

1.2 材料橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)為昆明延安醫(yī)院研制的內(nèi)固定裝置(由天津威曼生物材料有限公司生產(chǎn))，主要由橋接棒、連接塊和固定螺釘(包括普通拉力螺釘和鎖定螺釘)等組成，術(shù)中根據(jù)骨折情況進(jìn)行恰當(dāng)組合固定。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；紓?cè)髖關(guān)節(jié)適當(dāng)墊高，患肢牽引床牽引，閉合復(fù)位股骨骨折。使用無(wú)菌繃帶連接髂前上棘與踝關(guān)節(jié)正中，確定患肢力線，同時(shí)測(cè)量健側(cè)長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的2根橋接棒，將股骨近端及遠(yuǎn)端的解剖模塊板予以螺釘固定。在股骨大轉(zhuǎn)子處做長(zhǎng)約5 cm切口，剝離器行骨膜外剝離，形成橋接內(nèi)固定通道。將已連接好的橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)沿通道插入，牽引患肢，恢復(fù)下肢力線和長(zhǎng)度后，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行螺釘固定。沖洗切口，放置引流袋，縫合切口，包扎固定。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h。術(shù)后2～3 d拔除引流袋。術(shù)后第2天開始股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后第5天開始使用膝關(guān)節(jié)功能鍛煉器進(jìn)行膝髖關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，從無(wú)痛角度開始，每天適當(dāng)增加角度，直至120°左右。在鍛煉時(shí)需要注意避免發(fā)生切口裂開情況。出院后繼續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，根據(jù)自身情況調(diào)整屈伸度數(shù)或訓(xùn)練次數(shù)，但不強(qiáng)求度數(shù)及次數(shù)，以舒適為主。術(shù)后先扶雙拐下地，以室內(nèi)活動(dòng)和患肢不完全負(fù)重活動(dòng)為主；逐步過(guò)渡到室外活動(dòng)，根據(jù)復(fù)查情況逐步棄拐不負(fù)重活動(dòng)，逐日增加行走距離，并繼續(xù)訓(xùn)練下蹲。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間12～23個(gè)月。切口無(wú)感染。骨折均一期愈合。末次隨訪時(shí)，5例患者已取出內(nèi)固定裝置；12例患者髖膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)受限，無(wú)明顯內(nèi)外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為0°～120°；根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖、膝關(guān)節(jié)功能:優(yōu)8 例，良3例，可1 例。

典型病例見圖1。

3 討論

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)組合搭配構(gòu)成的多元化支架復(fù)合體，將現(xiàn)代化骨科內(nèi)固定理論和現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘系統(tǒng)及外固定支架的優(yōu)勢(shì)融合為一體，是一套獨(dú)立的全系列內(nèi)固定架系統(tǒng)。

使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療成人股骨多段全長(zhǎng)骨折中的粉碎性骨折，優(yōu)勢(shì)如下:① 獨(dú)立的股骨近端解剖塊有足夠長(zhǎng)度，可以跨過(guò)部分骨折斷端，減少對(duì)斷端骨皮質(zhì)的壓迫，減少對(duì)血供的影響。陸繼鵬 等[1]研究表明，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)類似于“內(nèi)置的外固定架”，不需要?jiǎng)冸x骨膜，其置于骨膜與肌肉之間，不直接壓迫骨折部位，能有效避免破壞內(nèi)固定下方皮質(zhì)及斷端血供，同時(shí)減少排斥或電解傳導(dǎo)對(duì)骨折端的影響，使內(nèi)固定對(duì)骨生長(zhǎng)環(huán)境的影響降至最小范圍。② 成人股骨多段全長(zhǎng)骨折的周圍有強(qiáng)大肌肉群，術(shù)中持續(xù)牽拉復(fù)位，需要耗費(fèi)術(shù)者大量的體力，橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)能撐開骨折斷端。王偉 等[2]使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨髁間粉碎性骨折就是利用了這一特點(diǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，達(dá)到了良好的固定效果。③ 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)降低了鎖定鋼板的單一方向置釘要求，可以多方向多角度置入螺釘，避開骨折線選擇完好骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行置釘處理，促進(jìn)骨折愈合[3]。④ 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)通過(guò)連接塊與螺釘和骨皮質(zhì)構(gòu)成橋棒，棒的應(yīng)力可向棒的兩端分散，避免出現(xiàn)應(yīng)力集中[4]。⑤ 固定棒的微動(dòng)可以刺激骨折斷端骨痂生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合。⑥ 可以根據(jù)患者股骨長(zhǎng)度選擇合適長(zhǎng)度的橋接棒進(jìn)行組合，必要時(shí)可以修剪橋接棒，相對(duì)于鋼板內(nèi)固定器，其選擇余地更大。⑦ 快速康復(fù)理念在骨科領(lǐng)域提倡小手術(shù)切口，較短術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后早期康復(fù)治療等，閉合復(fù)位治療股骨多段全長(zhǎng)骨折正是這一理念的實(shí)際運(yùn)用[5]。需要注意的是，在閉合復(fù)位股骨骨折時(shí)往往無(wú)法有效確定雙側(cè)下肢是否等長(zhǎng)，患肢是否存在內(nèi)外旋等情況，而我們借鑒錢越寧 等[6]的臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中閉合復(fù)位股骨骨折時(shí)通過(guò)骨皮質(zhì)臺(tái)階征、直徑差異征、髖旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、小轉(zhuǎn)子輪廓征等綜合評(píng)估旋轉(zhuǎn)離線的復(fù)位質(zhì)量。通過(guò)上述操作后可以明顯地提高骨折手術(shù)質(zhì)量，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，取得良好的治療效果。

綜上所述，使用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合閉合復(fù)位治療成人股骨多段全長(zhǎng)骨折，具有固定牢靠、功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，治療效果滿意。

圖1 患者，男，45歲，車禍傷致右側(cè)股骨多段全長(zhǎng)骨折 A.術(shù)前股骨骨折遠(yuǎn)端、近端DR片，顯示股骨長(zhǎng)段粉碎性骨折，骨折斷端錯(cuò)位明顯，周圍大小不等骨折塊，骨折線延伸至小轉(zhuǎn)子下；B.術(shù)后第3天DR片，顯示股骨復(fù)位及力線尚可，骨折斷端錯(cuò)位，內(nèi)固定固定良好，無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象；C.術(shù)后1個(gè)月DR片，顯示股骨力線尚可，斷端有少量骨痂形成，骨折線較清楚，內(nèi)固定固定良好，無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象；D.術(shù)后4個(gè)月DR片，顯示股骨力線尚可，斷端有大量骨痂形成，骨折線模糊，內(nèi)固定固定良好，無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象；E術(shù)后8個(gè)月DR片，顯示股骨力線尚可，斷端有大量骨痂形成，骨折線消失，內(nèi)固定固定良好，無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象；F.術(shù)后1年DR片，顯示股骨力線好，斷端有大量骨痂形成，骨折線消失，內(nèi)固定固定良好，無(wú)松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象；G.術(shù)后1年大體外觀，切口愈合良好，無(wú)感染跡象，患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)不受限，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好