王玉川，陳 潔，李 智，杜美廷

老年人常存在骨質疏松，外力很容易導致股骨轉子間骨折[1]。臨床中，股骨轉子間骨折患者在身體允許的條件下常采用手術治療。如何減少手術創(chuàng)傷、更科學地固定骨折、縮短下地活動時間，對提高臨床效果、改善患者生活質量具有重要意義。本研究對我科2016年1月～2018年2月治療的73例老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折患者資料進行分析，比較股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定和股骨近端鎖定板(PFLAP)內固定的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 年齡≥67歲；② 有外傷史；③ 髖部存在疼痛、腫脹，患側肢體功能障礙與肢體外旋畸形，髖部正、側位X線片顯示股骨轉子間骨折。排除標準：① 心、肺功能嚴重障礙者；② 有手術禁忌證；③ 髖臼、病理性及其它處骨折。本組73例,根據治療方法的不同分為對照組(35例)和觀察組(38例)。對照組采用PFLAP內固定，觀察組采用PFNA內固定。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得我院倫理專員會批準，患者均知情且簽署同意協(xié)議書。

1.2 治療方法全身麻醉或者硬膜外麻醉?；颊咂脚P位。① 對照組：在股骨大轉子處2 cm做外側縱行切口，依據骨折狀況可延長切口，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜，對股外側肌實施分離，剝離部分骨膜，顯露骨折端。骨折復位后，安放適當長度的解剖型鎖定鋼板，在角度導向器引導下在股骨頸置入3枚鎖定螺釘，在遠端處旋入鎖定螺釘。放置引流管。術后給予患者抗感染、消腫、補液、抗凝等對癥治療，指導患者在床上進行功能鍛煉。② 觀察組：輕度內旋內收患肢行骨折處的牽引復位，經C臂機確認骨折復位狀況良好。接觸大轉子頂點處為進針點，在其頂點處5 cm內做6～10 cm切口，置入導針，順著導針擴髓，后旋轉置入PFNA主釘，在瞄準器可視引導下置入定位針，位置在股骨頸中下1/3處，針尖位于關節(jié)面5 mm處，行外側皮質擴展，順著導針置入螺旋刀片至標記深度，完成螺旋刀片鎖定。確定螺釘位置、骨折端狀態(tài)良好。并在瞄準器輔助作用下置入遠端鎖定螺釘，確定螺釘位置、骨折端良好。放置引流管。術后對患者實施消腫、抗感染、補液等支持治療及抗凝治療，被動活動，防止發(fā)生術后深靜脈血栓；指導患者在床上進行功能鍛煉。

1.3 功能訓練方法術后6 h指導患者在床上進行股四頭肌、上肢等踝關節(jié)屈伸、收縮運動。彎曲腿部，用健足、雙肘進行抬臂訓練，避免臀部受壓。術后1～2 d拔除引流管，膝關節(jié)彎曲20°～30°進行屈伸訓練，根據患者自身情況確定訓練時間及活動量。髖關節(jié)小范圍訓練時，活動度應在45°以下，隨后逐漸增加范圍，但應在90°以內，訓練量以不引起肌肉過度酸痛為準。術后10 d左右開始進行從椅子座位上起立的訓練，每次30～40 min，每天3次。在術后3周以內，患者髖關節(jié)屈度應在45°以內，家屬應在旁陪伴，協(xié)助患者離床活動。術后2周左右，根據患者自身情況可進行首次負重訓練嘗試，后根據患者自身恢復情況進行不負重行走或負重行走訓練，但是開始負重行走訓練時間最晚不超過術后3 個月。鼓勵患者進行康復訓練，努力配合康復訓練。

1.4 觀察指標與療效評價① 觀察指標：切口長度，術中出血量，手術時間，下床活動時間，住院時間，首次負重時間，骨折愈合時間。② 采用Harris評分對術后髖關節(jié)功能(活動范圍、關節(jié)功能、關節(jié)疼痛、畸形)進行評估。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表2。切口長度、術中出血量、手術時間、首次負重時間觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)；下床活動時間、住院時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組髖關節(jié)功能Harris評分比較見表3。術后12個月，兩組活動范圍、關節(jié)功能、畸形方面的評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；關節(jié)疼痛評分、Harris總分觀察組均高于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

股骨轉子間骨折臨床治療方法以手術為主，其中PFNA和PFLAP為常見的手術方式。PFLAP是根據股骨近端解剖結構設計的一種術式,若鋼板位置安放正確,無需塑形,抗旋轉能力較強，對骨切割力小，臨床治療穩(wěn)定型轉子間骨折效果較好，但治療不穩(wěn)定轉子間骨折易發(fā)生股骨頭切割、股骨頸長度縮短,此外還會導致外展肌力臂減小，從而造成關節(jié)畸形[2]。PFNA可有效復位股骨轉子間不穩(wěn)定骨折的骨折處，準確確認髓內釘進針點，確保股骨頸主釘位置的精準性[3]。PFNA采用的螺旋刀片減少了置釘時骨量的丟失，同時防止股骨頭旋轉；該術式通過直接打入方式置入螺旋刀片,壓縮了股骨頭內的骨質，提高了錨合力。此外螺旋刀片可自動鎖定，進一步抵抗股骨頭旋轉，提高穩(wěn)定性。本研究結果顯示，PFLAP與PFNA內固定均是治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折有效的治療方式，患者切口長度、術中出血量、首次負重時間、關節(jié)疼痛評分、Harris總分觀察組均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明PFNA內固定更有助于提升患者術后髖關節(jié)功能，預后效果較好。因此，PFNA更適合用于老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折[4-5]。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組術后12個月髖關節(jié)功能Harris評分比較[分，

圖1 患者，女，71歲，股骨轉子間骨折，采用PFLAP內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨轉子間粉碎性骨折，轉子間合并大、小轉子骨折，骨折移位明顯，不穩(wěn)定；B.術后1周X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折線可見；C.術后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，內固定無松動、斷裂 圖2 患者，女，70歲，股骨轉子間骨折，采用PFNA內固定治療 A.術前X線片，顯示股骨大、小轉子骨折，骨折移位明顯;B.術中X線片，顯示復位良好;C.術后1周X線片，顯示復位固定良好

注意事項：PFNA手術時髓內釘進針點應位于大轉子頂點處；對于劈裂分離大轉子股骨轉子間的骨折，應內收下肢，或把保護套筒與身體一側相接近，維持良好擴髓方向[6-7]。