葉晶華， 顧豪杰， 余夢(mèng)磊

2015年1月～2018年5月，我科采用小指尺掌側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)7例小指近、中節(jié)掌背側(cè)軟組織缺損患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組7例，男6例，女1例，年齡22～50歲。 右手小指4例，左手小指3例。軟組織缺損部位:小指背側(cè)3例，小指掌側(cè)2例，小指掌尺側(cè)1例，小指背尺側(cè)1例。致傷原因:機(jī)器擠壓傷 1 例，電剪刀割傷 3 例,切割機(jī)割傷2例，刨板機(jī)削傷1例。小指近、中側(cè)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面均伴肌腱或者骨外露，創(chuàng)面面積1.6 cm×2.5 cm～2.3 cm×5.6 cm。合并傷:指伸肌腱斷裂1例，屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂1例，尺側(cè)血管神經(jīng)束斷裂2例?；颊呔痹\一期修復(fù)，傷后至手術(shù)時(shí)間0.5～4 h。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)以小魚際淺層肌腱與第5掌骨頭、頸之間的穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以第5掌骨長(zhǎng)軸為皮瓣設(shè)計(jì)軸線，在軸線兩側(cè)根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀裁剪布樣形成皮瓣。設(shè)計(jì)時(shí)需注意旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離皮瓣最近端的長(zhǎng)度要比旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距離創(chuàng)面最近端的長(zhǎng)度長(zhǎng)0.5～1.0 cm，皮瓣面積一般大于創(chuàng)面的10%。用記號(hào)筆畫出皮瓣設(shè)計(jì)圖。皮瓣設(shè)計(jì)面積為2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×6.0 cm。

1.3 治療方法術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。患肢上止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，采用改良Kessler和連續(xù)縫合法修補(bǔ)斷裂的肌腱，結(jié)扎尺側(cè)指固有動(dòng)脈，標(biāo)記好供吻合的尺側(cè)固有神經(jīng)以及指背神經(jīng)。按皮瓣設(shè)計(jì)線先切開皮瓣橈側(cè)緣，直達(dá)深筋膜下層，將皮瓣向內(nèi)翻起至穿支淺出處，同時(shí)皮瓣邊緣縫合數(shù)針以防止皮下組織與深筋膜分層。根據(jù)動(dòng)脈穿出點(diǎn)適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)，然后切開皮瓣的其他緣，同樣在深筋膜下向穿支淺出點(diǎn)解剖，直至整塊皮瓣除血管蒂外全部游離。血管蒂部保留1.5 cm左右的筋膜袖，以防止穿支血管扭折、卡壓、痙攣。從穿出點(diǎn)至創(chuàng)面間做一切口，并適當(dāng)?shù)叵騼蓚?cè)真皮下游離，形成一明道，使皮瓣蒂部寬松通過，皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋缺損創(chuàng)面，邊緣縫合。另外，受區(qū)存在標(biāo)記好供吻合神經(jīng)的患者，則在切取皮瓣時(shí)在皮瓣近端尋找游離出尺神經(jīng)手背支在顯微鏡下進(jìn)行吻接。供區(qū)一般不需游離植皮，可直接縫合，7例患者中供區(qū)僅1例行皮片移植修復(fù)。術(shù)后應(yīng)用抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物及活血藥物 5～7 d。石膏臨時(shí)固定制動(dòng)7 d。術(shù)后 2 周拆線。

2 結(jié)果

7例皮瓣完全成活，均未出現(xiàn)感染、皮瓣及供區(qū)植皮壞死。皮瓣血供可靠、成活良好、外形好，不臃腫，質(zhì)地、色澤接近受區(qū)。6例獲得12個(gè)月隨訪，1例術(shù)后3個(gè)月失訪。術(shù)后12個(gè)月，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)中的皮膚感覺恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)級(jí):吻合皮神經(jīng)的4例皮瓣，S4 1例，S3+3例；未能吻合皮神經(jīng)的2例皮瓣評(píng)級(jí)均為S2 。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，45 歲，因電剪刀割傷左手小指1 h入院 A.軟組織缺損創(chuàng)面為1.8 cm×3.2 cm;B.術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)面積2.0 cm×3.5 cm；C.術(shù)中皮瓣切??；D.術(shù)中供區(qū)直接縫合；E.皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)小指掌側(cè)缺損術(shù)后2 d，皮瓣未出現(xiàn)動(dòng)、靜脈血管危象；F.術(shù)后1個(gè)月皮瓣外觀，外形好，不臃腫，質(zhì)地、色澤接近受區(qū)

3 討論

對(duì)小指近、中節(jié)掌背側(cè)軟組織缺損通常采用腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣、掌背動(dòng)脈穿支皮瓣等方法治療，雖然均有效，但都存在不足之處:① 腹部帶蒂皮瓣修復(fù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣容易成活，但需要帶蒂3～4 周后進(jìn)行斷蒂手術(shù)，而且術(shù)后外觀臃腫、皮瓣感覺差，容易形成潰瘍[2]。② 游離皮瓣修復(fù)需吻合血管，對(duì)術(shù)者顯微操作技術(shù)及護(hù)理要求較高，術(shù)后發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)高。③ 掌背動(dòng)脈穿支皮瓣，具有血管穿支解剖恒定、皮瓣供血確切、設(shè)計(jì)靈活等諸多優(yōu)勢(shì)，而且也能通過吻合神經(jīng)，利于恢復(fù)皮瓣感覺[3]，但其在修復(fù)小指掌側(cè)的缺損時(shí)需切開指蹼間皮膚,早期存在指蹼間不適感，后期若形成瘢痕則影響手指的活動(dòng)。

郝攀登 等[4]2013年首先報(bào)道了小指尺掌側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)，其優(yōu)點(diǎn)有:① 無需損傷血管主干、血管穿支解剖恒定、皮瓣供血確切，能通過吻合神經(jīng)，利于恢復(fù)皮瓣感覺。② 皮瓣切取簡(jiǎn)單，供、受區(qū)在同一手術(shù)區(qū)域，皮瓣厚度及色澤、質(zhì)地與手指受區(qū)一致，修復(fù)后外形美觀。③ 修復(fù)小指掌側(cè)皮膚軟組織缺損無需切開指蹼間的皮膚，另外手背皮膚較為疏松，在皮瓣寬度小于4 cm時(shí)，供區(qū)多能直接縫合。④ 可以對(duì)皮神經(jīng)進(jìn)行顯微吻合，皮瓣的感覺會(huì)明顯恢復(fù)。⑤ 無需吻合血管，無血管栓塞風(fēng)險(xiǎn)，皮瓣抗感染能力強(qiáng)、成活率高，對(duì)術(shù)者顯微操作技術(shù)及護(hù)理要求低，適宜基層醫(yī)院推廣使用。