王 浩，趙星丞，陳 秋，常 峰，陸 明，林永綏，羅 濤，楊廣令

腰椎間盤突出癥好發(fā)于中老年人群，臨床癥狀主要為腰臀部疼痛、坐骨神經(jīng)痛，還可伴隨出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的感覺異常[1],既往臨床多采取開放手術(shù)治療。近些年,隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)已逐漸應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療，具有療效顯著、創(chuàng)傷輕微、維持脊柱穩(wěn)定以及患者術(shù)中疼痛不適感輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。2017年10月～2018年10月，我科采用PTED下行椎間盤切除治療48例腰椎間盤突出癥患者，近期療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腰痛，同時(shí)伴隨有單側(cè)下肢放射性疼痛，CT、MRI檢查均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 單節(jié)段椎間盤突出或脫出；③ 經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月無明顯效果；④ 經(jīng)其他微創(chuàng)手術(shù)治療無明顯效果或術(shù)后疾病復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎滑脫超過Ⅱ度；② 脊柱解剖結(jié)構(gòu)畸形或合并脊柱腫瘤、結(jié)核等不宜行穿刺手術(shù)治療；③ 合并心、腦、肺、腎等重要臟器功能障礙，凝血功能異常，全身嚴(yán)重感染。

1.2 病例資料本研究納入48例，男28例，女20例，年齡37～75 (50.7±8.3)歲。手術(shù)節(jié)段：L5～S119例，L4～526例，L3～42例，L2～31例。病程1～8 (4.2±1.2)年。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分及ODI見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)治療同意書。

1.3 治療方法

1.3.1選擇靶向穿刺點(diǎn) 術(shù)前根據(jù)患者腰椎X線、CT及MRI檢查資料，確定椎間盤突出的具體位置、類型、游離方向及與神經(jīng)根的空間位置關(guān)系等[2]，根據(jù)穿刺針和工作管道的具體要求確定靶向穿刺點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)病理類型確定穿刺走向：① 椎間盤突出物處于椎間隙平面時(shí)，旁中央型靶向穿刺點(diǎn)在終板連線之間，椎間孔外穿刺路線則與椎間孔接近，穿刺針的進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)，角度更加趨于垂直。② 突出型椎間盤突出物處于矢狀面時(shí)，穿刺路線需緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣，手術(shù)節(jié)段位于透視影像的中央方向。③ 如果因?yàn)樯详P(guān)節(jié)突造成阻擋，穿刺針難以抵達(dá)黃韌帶和硬膜囊間隙時(shí)，則可采用專用克氏針，通過敲擊去除上關(guān)節(jié)突，使得通道到達(dá)黃韌帶和硬膜囊間隙；或者使用鏡下磨鉆擴(kuò)大工作通道，最終確保工作通道的準(zhǔn)確性。

1.3.2手術(shù)方法 常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈輸液通道?；颊吒┡P位，調(diào)整體位使腰椎過屈位，腰部平面與地面平行，再次確認(rèn)椎間盤突出部位及靶向穿刺點(diǎn)。1%利多卡因溶液10～15 ml逐層浸潤麻醉后，正、側(cè)位X線透視下穿刺針尖至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣，再次使用2～5 ml 1%利多卡因溶液在關(guān)節(jié)突周圍予以局部麻醉。以導(dǎo)絲為中點(diǎn)做長度約7.5 mm的皮膚切口，使用不同規(guī)格的擴(kuò)張管道逐漸擴(kuò)張軟組織，環(huán)鉆切除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的部分骨質(zhì)，對(duì)狹窄椎間孔予以擴(kuò)大成形術(shù)處理。最后置入? 7 mm的工作套管，工作通道頭端部位需要準(zhǔn)確穿入椎間盤突出組織內(nèi)。放置椎間孔鏡，抓鉗摘除突出、脫出或游離狀態(tài)的椎間盤組織，仔細(xì)探查和徹底松解神經(jīng)根，采用雙極射頻方法予以止血、髓核消融、后縱韌帶和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形等手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束后拔出工作套管，留置負(fù)壓引流管，縫合切口。

1.3.3術(shù)后處理 臥床休息4～6 h，術(shù)后第2天拔除引流管，6周內(nèi)可帶腰部護(hù)具下床行走，但需注意避免腰部彎曲、扭轉(zhuǎn)、負(fù)重等，可適度進(jìn)行直腿抬高和腰背伸肌運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用VAS評(píng)分評(píng)估患者腰、腿痛改善情況，采用ODI評(píng)估患者腰椎生理功能改善情況，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者治療效果。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較見表1。 VAS評(píng)分及ODI術(shù)后1、3、6個(gè)月均明顯低于術(shù)前(P<0.05)，且隨著術(shù)后時(shí)間延長，VAS評(píng)分及ODI呈明顯下降趨勢(shì)(P<0.05)。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)療效比較見表2。術(shù)后1、3、6個(gè)月采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，隨著術(shù)后時(shí)間延長，優(yōu)良率呈明顯升高趨勢(shì)(P<0.05)，術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率達(dá)87.5%。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)療效比較(n=48,例)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況4例術(shù)側(cè)足拇趾麻木，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)及激素藥物對(duì)癥治療后均恢復(fù)正常；2例穿刺部位皮下瘀血，觀察后淤血自行吸收。未出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷、腦脊液漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.4 典型病例見圖1、2。

3 討論

腰椎間盤突出癥可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的腰、腿疼痛不適感，對(duì)日常生活、工作造成明顯影響，嚴(yán)重者甚至致殘。其主要原因是椎間盤內(nèi)壓力明顯升高，神經(jīng)根出現(xiàn)異常水腫和粘連等病理現(xiàn)象，椎間盤突出物嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根，故手術(shù)治療應(yīng)首先降低椎間盤內(nèi)壓力、減輕神經(jīng)根水腫粘連嚴(yán)重程度、解除神經(jīng)根壓迫狀態(tài)等[3]。

PTED是目前治療腰椎間盤突出癥效果較為理想的微創(chuàng)手術(shù)措施，其優(yōu)勢(shì)為：① 經(jīng)椎間孔入路，直接在椎間孔鏡監(jiān)視狀態(tài)下切除椎間盤突出物，降低周圍組織損傷的概率。② 手術(shù)操作不會(huì)對(duì)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)造成損害，從而確保脊柱的穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)椎旁肌肉、韌帶、椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)影響較小，術(shù)后不易形成瘢痕組織，不影響后期可能采取的再次手術(shù)操作。③ 手術(shù)在局部麻醉下操作，患者意識(shí)始終處于清醒狀態(tài)，可與術(shù)者交流，有助于醫(yī)患之間及時(shí)溝通，從而有效避免神經(jīng)根和硬膜囊意外遭到損傷。④ 手術(shù)操作過程中采用雙極射頻消融止血可明顯緩解術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)和粘連嚴(yán)重程度，撕裂口皺縮與成形可封閉處理直徑<3 mm的裂口，消融髓核則可有效避免殘余髓核組織再次突出并壓迫神經(jīng)根的可能性，最終有效改善腰、腿痛等腰椎間盤突出癥臨床癥狀[4-6]。⑤ 患者不需要插導(dǎo)尿管，也避免了術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染的可能。⑥ 手術(shù)皮膚切口小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)中患者疼痛不適感輕，術(shù)后感染發(fā)生率較低，術(shù)后患者恢復(fù)速度較快。

靶向穿刺定位的準(zhǔn)確性是PTED下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥獲得最后成功的關(guān)鍵和前提[7]。由于椎間孔鏡的工作通道僅為7 mm，黃韌帶和硬膜囊間隙空間十分有限，而椎間孔鏡移動(dòng)范圍則更為有限，因此術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確定位椎間盤突出組織，以防對(duì)手術(shù)治療效果產(chǎn)生不良影響。操作者術(shù)前需仔細(xì)閱讀腰椎X線片、CT及MRI影像學(xué)資料，并且規(guī)劃穿刺針進(jìn)針角度及穿刺路徑，在患者皮膚上做好標(biāo)記，穿刺過程中應(yīng)將穿刺針尖正對(duì)突出的椎間盤組織[8]。針對(duì)于高髂嵴連線的L5～S1椎間盤突出癥患者亦可采用經(jīng)椎板間隙入路，能夠較快地穿刺定位切除椎間盤組織[9]。

圖1 患者，男，47歲，L5～S1椎間盤突出，PTED下行椎間盤切除 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎輕度側(cè)彎；B.術(shù)前MRI，顯示 L5～S1椎間盤突出；C.術(shù)后1個(gè)月MRI，顯示 L5～S1椎間盤突出已切除減壓 圖2 患者，男，66歲，L4～5椎間盤突出，PTED下行椎間盤切除 A.術(shù)前X線片，顯示腰椎生理曲度變直；B.術(shù)前MRI，顯示 L4～5椎間盤突出； C.術(shù)后1個(gè)月MRI，顯示 L4～5椎間盤突出已切除減壓

綜上所述，PTED下椎間盤切除治療腰椎間盤突出癥近期療效顯著，對(duì)組織結(jié)構(gòu)破壞小，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者疼痛緩解快，效果滿意，其應(yīng)用前景廣泛。