蔣 征，白志強

脊柱是骨骼系統(tǒng)中轉(zhuǎn)移性腫瘤最易侵犯的部位[1]。椎體轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛可導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)，通過注入骨水泥穩(wěn)定病理性骨折的椎體而快速緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛[3-4]。但PVP可引起骨水泥滲漏、靜脈血栓等并發(fā)癥，許多臨床醫(yī)生為了安全起見傾向于每次執(zhí)行最多3個椎體的PVP，但對于3個椎體以上的轉(zhuǎn)移瘤患者來說，多次手術(shù)勢必增加醫(yī)療費用及心理負擔。隨著PVP技術(shù)的成熟，多椎體PVP逐漸應(yīng)用于多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者[5-7]。目前關(guān)于多椎體PVP在椎體轉(zhuǎn)移瘤中的安全性和有效性的數(shù)據(jù)非常有限。2012年3月～2017年5月,我科行PVP治療102例椎體腫瘤患者，本研究旨在探討PVP治療>3個椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經(jīng)骨掃描及MRI影像學(xué)檢查明確為椎體轉(zhuǎn)移瘤；② 有嚴重的腰背部疼痛，通過規(guī)范的非手術(shù)治療疼痛無法緩解，可耐受手術(shù)；③ 神智清楚可配合查體或問答。排除標準：① 椎體病理性骨折骨塊壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)出現(xiàn)顯著下肢神經(jīng)癥狀，需要行開放減壓手術(shù)；② 椎體轉(zhuǎn)移瘤后壁破損；③ 惡性腫瘤終末期伴隨心、肺功能衰竭；④ 存在嚴重凝血障礙及感染。 本研究納入102例(312椎)，男58例，女44例，年齡35～89(68.1±1.6)歲。根據(jù)行PVP治療的椎體數(shù)將患者分為A組(≤3個椎體)和B組(>3個椎體)。A組：62例(147椎)，轉(zhuǎn)移瘤累及1椎7例，2椎25例，3椎30例。B組：40例(165椎)，轉(zhuǎn)移瘤累及4椎35例，5椎5例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 術(shù)前準備檢查血常規(guī)、心電圖、血生化指標，對患者進行疼痛 VAS 評分和脊柱ODI活動功能評估,患者及家屬知曉PVP的風險并簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)方法局部麻醉。患者俯臥位。C臂機透視定位轉(zhuǎn)移瘤椎體，在體表部位做標記，2名術(shù)者同時行單側(cè)椎弓根穿刺，建立工作通道，工作套管至椎體后緣約1/3位置。所有椎體工作通道建立完成后，C臂機透視下向椎體內(nèi)注射骨水泥，骨水泥應(yīng)用量根據(jù)轉(zhuǎn)移瘤的大小和椎體的大小調(diào)整。一般情況下，應(yīng)用加壓注射器推注黏稠度相對較大的拉絲后期骨水泥，在推注過程中應(yīng)密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，當其到達椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時，應(yīng)立即停止注射，避免骨水泥進入椎管、椎間孔及血管內(nèi)。注射完畢后將穿刺針插入針芯，旋轉(zhuǎn)拔針，全層縫合。

1.4 觀察指標與療效評價① 觀察指標：記錄手術(shù)時間、骨水泥注入量，術(shù)后3 d行CT檢查骨水泥滲漏入椎間盤、椎管內(nèi)和椎旁的情況，同時觀察患者是否出現(xiàn)腰痛、下肢感覺及運動異常以及肺栓塞、椎間盤炎、感染、神經(jīng)損傷、骨水泥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥。② 療效評價：術(shù)后3 d、1周、1個月、3個月和6個月采用VAS評分、ODI評估手術(shù)臨床療效?；颊咝g(shù)后6個月VAS評分較術(shù)前降低50%，表示疼痛有效緩解，有效緩解率=術(shù)后6個月VAS評分較術(shù)前降低50%例數(shù)/納入統(tǒng)計例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。100例患者獲得隨訪，時間6個月。B組2例死亡，其中1例術(shù)后5個月死于肺部感染，1例術(shù)后4個月死于全身惡液質(zhì)，均未納入統(tǒng)計。

2.1 兩組手術(shù)情況比較手術(shù)時間：A組為20～48(40.8±7.2) min，明顯短于B組的36～108(89.4±9.0) min (P<0.001)。每個椎體骨水泥注射量：A組為3～5(3.95±0.12) ml，B組為3～5(4.02±0.12) ml，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥比較A組28椎(19.05%)發(fā)生骨水泥滲漏，椎間盤內(nèi)10椎，周圍椎旁組織11椎，硬膜外腔7椎，其中1例在術(shù)后因肺栓塞出現(xiàn)呼吸困難，診斷為骨水泥肺滲漏，予抗凝治療后恢復(fù)滿意。B組32椎(19.39%)發(fā)生骨水泥滲漏，椎間盤內(nèi)10椎，周圍椎旁組織14椎，硬膜外腔8椎。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)腰痛及下肢不適癥狀，均未發(fā)生椎間盤炎、感染、神經(jīng)損傷、骨水泥反應(yīng)綜合征等并發(fā)癥。

2.3 兩組VAS評分及ODI比較A組和B組疼痛有效緩解率分別為89.9%和87.3%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組VAS評分及ODI術(shù)后3 d、1周、1個月、3個月和6個月均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組間各時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表 2 兩組手術(shù)前后VAS評分與ODI比較

圖1 患者，男，62歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移致L1病理性骨折，行PVP治療 A、B.術(shù)后3 d X線片和CT，顯示骨水泥分布滿意 圖2 患者，女，68歲，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移致T11,12、L1,2病理性骨折，行PVP治療 A、B.術(shù)后3 d X線片和CT，顯示骨水泥分布滿意

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

到目前為止，單次PVP可以治療的絕對安全病灶數(shù)尚存爭議，吳泉 等[5]指出一次手術(shù)單椎體比多椎體有更好的療效。Lavanga et al[8]認為單次手術(shù)不能超過3個椎體，以減少相關(guān)的并發(fā)癥以及患者的不適。所以，多椎體PVP在惡性腫瘤中的安全性和有效性值得進一步研究。

3.1 多椎體PVP的療效及止痛機制本研究中，兩組患者術(shù)后6個月疼痛均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，疼痛有效緩解率分別為89.9%和87.3%，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組VAS評分、ODI術(shù)后各時間點均較術(shù)前改善，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組均取得良好的臨床效果。但由于骨轉(zhuǎn)移瘤患者的身體狀況較差，多椎體PVP的手術(shù)時間較長，這將考驗患者手術(shù)的耐受性。所以，對于身體較弱的多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，為了保證患者安全及手術(shù)療效，我們還是推薦分次手術(shù)。

PVP緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛有以下幾種機制：① 注入骨水泥有助于微骨折的穩(wěn)定，提高骨骼強度和承重力，可減少對周圍神經(jīng)的疼痛刺激。② 骨水泥具有一定的抗腫瘤作用。這種抗腫瘤效應(yīng)與骨水泥固化放熱、單體毒性和骨水泥包裹腫瘤組織引起腫瘤壞死有關(guān)[9]。③ 骨水泥主要成分聚甲基丙烯酸甲酯單體對神經(jīng)末梢的直接毒性作用和聚甲基丙烯酸甲酯聚合的放熱反應(yīng)也可破壞游離神經(jīng)末梢而減弱疼痛感[10]。

3.2 多椎體PVP的安全性由于腫瘤造成椎體的骨皮質(zhì)破壞或腫瘤豐富血管及血運，治療椎體轉(zhuǎn)移瘤時骨水泥滲漏率往往高于單純的骨質(zhì)疏松性椎體骨折[11]。本研究中，骨水泥滲漏率A組和B組分別為19.05%和19.39%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中大多數(shù)是滲漏入相鄰椎間盤，未造成神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。減少骨水泥滲漏應(yīng)注意：① 術(shù)前需對患者影像學(xué)資料仔細分析，以確定椎體后壁完整性；② 骨水泥應(yīng)在黏稠度相對較大的拉絲后期推注，推注過程中應(yīng)密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布，當其到達椎體后壁時，應(yīng)立即停止注射，不應(yīng)為達到滿意的骨水泥分布而繼續(xù)推注骨水泥。

本研究B組1例患者在PVP術(shù)后5個月死于肺部感染，另1例死于癌癥全身惡液質(zhì)。分析其原因：PVP對于椎體轉(zhuǎn)移瘤患者只是局部姑息止痛治療方法，延長患者生存期需要放療、化療和免疫治療等一系列方法。

綜上所述，多椎體(>3個椎體)PVP能夠安全有效緩解脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。但其手術(shù)時間長，需根據(jù)患者自身耐受情況選擇。