蔡成成，羅海濱，王經(jīng)韜

胸腰椎爆裂骨折由暴力所致，容易形成椎管內(nèi)占位骨塊，壓迫脊髓和神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。椎管內(nèi)占位或狹窄是胸腰椎爆裂骨折發(fā)生神經(jīng)功能損傷的高危因素[1]，因此治療胸腰椎爆裂骨折應(yīng)盡可能地改善椎管形態(tài)，防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷或改善神經(jīng)損傷癥狀，恢復(fù)脊柱正常的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。近年來(lái)，短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定逐漸廣泛用于治療胸腰椎爆裂骨折且療效確切[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，術(shù)后佩帶支具有助于穩(wěn)定脊柱，減少身體負(fù)荷對(duì)傷椎產(chǎn)生的壓力，對(duì)于避免傷椎矯正度丟失和長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥具有重要意義。2015年3月～2017年1月，我科采用后路短節(jié)段通用脊柱固定系統(tǒng)(universal spine system, USS)椎弓根螺釘聯(lián)合支具治療22例胸腰椎爆裂骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① CT或MRI檢查明確診斷為胸腰椎爆裂骨折；② 骨折節(jié)段T11～L2，Denis骨折分型為A、B、C型；③ 損傷時(shí)間在3周之內(nèi)；④ 無(wú)手術(shù)禁忌證；⑤ CT影像有椎管內(nèi)占位特征；⑥ 有內(nèi)固定手術(shù)相應(yīng)的手術(shù)指針；⑦ 年齡≥20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有骨質(zhì)疏松癥；② 有內(nèi)臟損傷；③ 患有代謝性疾??；④ 不能配合治療；⑤ 癱瘓或腫瘤患者；⑥ 病理性骨折。本組22例，男15例，女7例，年齡21～62(42.3±2.3)歲。骨折節(jié)段：T112例，T129例，L16例，L25例。Denis骨折分型：A型11例，B型6例，C型5例。Frankel神經(jīng)損傷分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)9例，C級(jí)6例，D級(jí)1例。脊柱后凸角9°～46°(28°±7°)，椎體高度百分比27%～53%(40%±5%)，椎管容積32%～69%(51%±7%)，受傷至手術(shù)時(shí)間3～34(22±5)h。本研究符合倫理要求，所有患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法氣管插管全身麻醉下手術(shù)?；颊吒┡P位，身體固定，胸部和雙髂部墊高，腹部懸空，腰部略向后伸。C臂機(jī)透視下定位傷椎和鄰近椎體并標(biāo)記。后正中入路切開(kāi)皮膚，剝離傷椎椎旁肌從棘突至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入4枚直徑和長(zhǎng)度適宜的椎弓根螺釘，采用USS安放連接棒?？v向撐開(kāi)和角度復(fù)位，沿后柱—前柱—后柱的順序緩慢多次循環(huán)復(fù)位。C臂機(jī)透視下通過(guò)椎弓根螺釘和后方復(fù)位體的綜合作用復(fù)位傷椎和上、下位椎體的左右旋轉(zhuǎn)移位。C臂機(jī)透視下，待傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意、胸腰椎后凸矯正和椎管前后徑正常后，雙氧水和生理鹽水沖洗傷口。棘突兩側(cè)各放置1根引流管，逐層縫合。術(shù)后12 d拆線(xiàn)，并根據(jù)引流液情況拔除引流管?；颊咝g(shù)后佩帶支具，術(shù)后2周在支具保護(hù)下開(kāi)始活動(dòng)，4周后開(kāi)始下地活動(dòng)時(shí)間≤1 h，6周后下地活動(dòng)時(shí)間≤2 h并解除支具。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年攝X線(xiàn)片和行CT檢查，測(cè)定患者椎體前緣高度、椎體后緣高度和Cobb角，計(jì)算傷椎高度百分比。傷椎高度百分比=2×傷椎高度/(上位椎體高度+下位椎體高度)×100%。② 三維重建后的椎管形態(tài)：術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后1年，對(duì)CT圖像進(jìn)行三維重建，采用椎管正中矢狀徑(MD)、椎管占位和椎體后緣骨塊突入椎管比例評(píng)價(jià)患者椎管形態(tài)，其中MD=2×受損節(jié)段椎管最小MD/(上一節(jié)段椎管MD-下一節(jié)段椎管MD)×100%，MD值越高，椎管占位越輕，反之則越嚴(yán)重。③ 神經(jīng)功能：術(shù)前和術(shù)后1年采用Frankel 分級(jí)評(píng)定患者神經(jīng)功能。④ 生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后1年采用SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)估患者生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間81～113(90.23±12.09)min。術(shù)中出血量90～130(110.03±14.45)ml?；颊呔S訪(fǎng)1年。無(wú)感染和內(nèi)固定物松動(dòng)、滑脫或斷裂現(xiàn)象。手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的影像學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。椎體前緣高度百分比、椎體后緣高度百分比及Cobb角術(shù)后1周、術(shù)后1年與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1年與術(shù)后1周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 手術(shù)前后椎管形態(tài)比較見(jiàn)表2。MD、椎管占位和椎體后緣骨塊突入椎管比例術(shù)后1周、術(shù)后1年與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1年與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后1年神經(jīng)功能Frankel分級(jí)恢復(fù)情況術(shù)后1年，A級(jí)6例未恢復(fù)；B級(jí)9例恢復(fù)至D級(jí)1例，C級(jí)1例，7例未恢復(fù)；C級(jí)6例恢復(fù)至D級(jí)2例，E級(jí)1例，3例未恢復(fù)；D級(jí)1例恢復(fù)至E級(jí)。術(shù)后1年神經(jīng)功能分級(jí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.018，P=0.003)。

表1 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較SF-36生活質(zhì)量量表總分術(shù)前為65～77(70.34±6.98)分，術(shù)后1年為79～93(85.12±7.19)分，術(shù)后1年顯著高于術(shù)前(t=7.631,P<0.001)。

2.5 典型病例見(jiàn)圖1、2。

3 討論

胸腰椎爆裂骨折的手術(shù)方式有前方入路、后正中入路和前后方聯(lián)合入路3種，其中后正中入路具有解剖簡(jiǎn)單、易操作、暴露充分，創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究采用后路短節(jié)段USS椎弓根螺釘聯(lián)合支具治療胸腰椎爆裂骨折，術(shù)后隨訪(fǎng)1年，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、滑脫或斷裂現(xiàn)象，取得了良好的效果。

3.1 本術(shù)式治療胸腰椎爆裂骨折的療效研究顯示[5]，后路短節(jié)段USS椎弓根螺釘內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠。沈衛(wèi)星[6]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定能夠恢復(fù)椎體高度，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)占位骨塊位置。本研究中，術(shù)后1周和術(shù)后1年的椎體前緣高度百分比、椎體后緣高度百分比和Cobb角等指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明手術(shù)能夠有效恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)骨折恢復(fù)，與丁浩 等[7]研究一致。本研究中，術(shù)后1周與術(shù)后1年的椎體前緣高度百分比、椎體后緣高度百分比和Cobb角等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明術(shù)后1年患者椎體高度未消失，矯正度良好，我們推測(cè)與術(shù)后佩戴支具有關(guān)。研究表明[8]，術(shù)后佩戴支具的最佳時(shí)長(zhǎng)為6周，佩戴支具可穩(wěn)定脊柱，減輕患者因伸屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛；且支具可支撐脊柱，避免固定物松動(dòng)；同時(shí)，患者可早期下床進(jìn)行功能鍛煉，避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)椎管形態(tài)比較(n=22)

圖1 患者，女，60歲 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示L1爆裂壓縮骨折，骨塊向后方移位，部分骨折塊后移破入椎管；B.USS椎弓根螺釘聯(lián)合支具治療術(shù)后1周X線(xiàn)片，顯示骨折復(fù)位良好，椎體高度基本恢復(fù)，內(nèi)固定位置尚可；C.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定在位，骨折處無(wú)明顯變形 圖2 患者，男，62歲 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示L2爆裂壓縮骨折，部分骨折塊突入椎管；B.USS椎弓根螺釘聯(lián)合支具治療術(shù)后1周X線(xiàn)片，顯示L2骨折突入椎管的骨塊復(fù)位滿(mǎn)意，內(nèi)固定位置尚可；C.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定位置在位，病椎無(wú)明顯變形、移位

3.2 本術(shù)式對(duì)胸腰椎爆裂骨折椎管形態(tài)的影響胸腰椎爆裂骨折導(dǎo)致患者椎管形態(tài)發(fā)生變化，而椎管占位或狹窄是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的重要原因[9]。研究表明[10]，后路短節(jié)段USS椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在改善椎管形態(tài)方面具有重要作用。本研究中，術(shù)后1周和術(shù)后1年MD、椎管占位和椎體后緣骨塊突入椎管比例與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，與張惠城 等[11]研究結(jié)果一致，表明通過(guò)USS椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)有助于恢復(fù)椎體和椎管內(nèi)骨塊位置，改善椎管狹窄占位情況。

3.3 本術(shù)式對(duì)胸腰椎爆裂骨折神經(jīng)功能的影響30%～60%的胸腰椎爆裂骨折伴有神經(jīng)損傷，與椎管占位密切相關(guān)。本研究中，患者術(shù)后1年神經(jīng)功能分級(jí)與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，提示術(shù)后1年神經(jīng)功能有一定程度的改善和優(yōu)化，原因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中縱向撐開(kāi)操作，有助于恢復(fù)椎體高度，保持患者脊柱處于穩(wěn)定狀態(tài)，改善椎管狹窄，降低占位率，而神經(jīng)功能損傷與骨塊占位和骨折有關(guān)，故神經(jīng)功能改善。

綜上所述，后路短節(jié)段USS椎弓根螺釘聯(lián)合支具治療胸腰椎爆裂骨折療效確切，能夠有效恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)椎管占位改善，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，并能防止傷椎矯正度丟失，具有一定的臨床價(jià)值。