董建 褚志強(qiáng) 童瑾

摘要：目的? 探討超聲造影在經(jīng)皮肝穿射頻消融治療小肝癌中的應(yīng)用價(jià)值。方法? 選擇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的原發(fā)性肝癌的患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組41枚病灶，經(jīng)皮肝穿射頻消融（PRFA）前行超聲造影（CEUS）檢查，CEUS后行經(jīng)PRFA治療，治療后再次行CEUS檢查;對(duì)照組37枚病灶，單純行PRFA治療，治療后行CEUS檢查，比較兩組術(shù)中消融殘留率、術(shù)后腫瘤殘留率及短期復(fù)發(fā)率。結(jié)果? 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中消融殘留率為9.76%，低于對(duì)照組的16.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月殘留率12.19%，對(duì)照組殘留率13.51%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3、6個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)病灶。結(jié)論? 術(shù)前行CEUS檢查，對(duì)判斷腫瘤的位置、大小、腫瘤內(nèi)部的微血供情況及與周圍組織的關(guān)系有指導(dǎo)意義，PRFA術(shù)后行CEUS檢查能及時(shí)有效的判斷PRFA的療效，可對(duì)消融不完全的病灶及時(shí)行補(bǔ)充消融，減少術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)。

關(guān)鍵詞：肝癌;超聲造影;經(jīng)皮肝穿射頻消融

中圖分類號(hào)：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.056

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0174-03

Abstract：Objective? To explore the value of contrast-enhanced ultrasound in the treatment of small liver cancer with percutaneous radiofrequency ablation.Methods? A total of 78 patients with primary liver cancer who were admitted to the hospital from January 2018 to January 2020 in the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine were selected and divided into experimental group and control group by random number table. 41 lesions in the experimental group were examined by contrast-enhanced ultrasound （CEUS） before percutaneous transhepatic radiofrequency ablation （PRFA）， after CEUS， they were treated with PRFA， and then CEUS was performed again after treatment; 37 lesions in the control group were treated with PRFA alone， after treatment CEUS examination was performed to compare the residual rate of intraoperative ablation， postoperative tumor residual rate and short-term recurrence rate between the two groups.Results? The residual rate of intraoperative ablation in the experimental group was 9.76%， which was lower than 16.22% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the residual rate in the experimental group was 12.19% one month after surgery， and the residual rate in the control group was 13.51%，there was no statistical significance （P>0.05）; there were no recurrences in the two groups at 3 and 6 months after surgery.Conclusion? CEUS examination before operation is of guiding significance for judging the position and size of the tumor， the micro blood supply inside the tumor and the relationship with surrounding tissues. CEUS examination after PRFA can timely and effectively judge the curative effect of PRFA and can be useful for ablation. Incomplete lesions should be supplemented and ablated in time to reduce postoperative residual and recurrence.

Key words：Liver cancer;Contrast-enhanced ultrasound;Percutaneous radiofrequency ablation

經(jīng)皮肝穿射頻消融治療（percutaneous radiofrequency ablation，PRFA）作為一種微創(chuàng)局部消融技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療[1]，以往的研究多關(guān)注PRFA后用超聲造影評(píng)價(jià)腫瘤是否消融完全，對(duì)PRFA前腫瘤真實(shí)邊界、瘤周空間解剖關(guān)系的判定對(duì)腫瘤消融療效的影響的研究較少，本文旨在探討小肝癌PRFA治療前超聲造影對(duì)PRFA療效的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2018年1月～2020年1月因肝占位收入院的診斷為原發(fā)性肝癌的患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑：2～5 cm;②Child-Pugh分級(jí)：A和B級(jí);③無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血管侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)造影劑過(guò)敏者;②Child-Pugh分級(jí)：C級(jí);③凝血功能異常者;④嚴(yán)重心肺功能障礙者;⑤失訪者。本研究已通過(guò)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，其中實(shí)驗(yàn)組41例，對(duì)照組37例，兩組性別、年齡、腫瘤直徑、Child-Pugh分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可行，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組? 采用單純PRFA治療，射頻消融治療儀為美國(guó)RADIONICS公司Cool-tipRFSystem，功率150～200 W，采用單極射頻消融針，針尖有效長(zhǎng)度根據(jù)腫瘤的直徑選擇2.5 cm或1 cm。按照先深后淺的原則，按照預(yù)先制定的RFA策略進(jìn)針，針尖有效消融區(qū)達(dá)到病灶合適位置后開(kāi)始消融;當(dāng)腫瘤體積超過(guò)消融針有效范圍時(shí)，在完成1點(diǎn)消融后，針尖后退1 cm，再次實(shí)施消融。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組? 采用超聲造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）聯(lián)合PRFA治療，在PRFA前行超聲造影檢查，儀器選用飛利浦公司EPIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5.5 MHz，具有超聲造影功能，超聲造影劑采用SonoVue? 超聲造影劑注射用六氟化硫微泡（Bracco公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2018-0005，批號(hào)：19A034A，規(guī)格：凍干粉劑 59 mg/支），將造影劑凍干粉劑（含六氟化硫59 mg）溶于5 ml生理鹽水中，經(jīng)肘靜脈彈丸式注射2.4 ml造影劑，觀察造影劑在腫瘤內(nèi)的實(shí)時(shí)灌注表現(xiàn)，確定病灶真實(shí)邊界、空間方位、腫瘤內(nèi)部的微血管情況及與周圍組織的關(guān)系。兩組均于治療結(jié)束20 min后行超聲造影檢查以評(píng)價(jià)PRFA對(duì)腫瘤是否消融完全，未消融完成則行補(bǔ)充消融。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月腫瘤殘留率及術(shù)后3、6個(gè)月腫瘤短期復(fù)發(fā)率。超聲造影顯示動(dòng)脈期瘤周存在快速高增強(qiáng)區(qū)則判定為腫瘤存在殘留。術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT顯示瘤周存在高增強(qiáng)區(qū)則判定為腫瘤存在殘留。術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行增強(qiáng)CT檢查評(píng)價(jià)腫瘤短期復(fù)發(fā)率，CT顯示腫瘤內(nèi)部或周邊出現(xiàn)增強(qiáng)區(qū)則判定為腫瘤復(fù)發(fā)。CT檢查采用美國(guó)通用醫(yī)療有效公司生產(chǎn)的GEHD，掃描層厚? ? 5 mm，橫斷面連續(xù)掃描，采用碘海醇（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970326，規(guī)格：按碘（I）計(jì)100 ml∶35 g，）作對(duì)比增強(qiáng)劑，劑量50～80 ml，壓力注射器團(tuán)注，注入造影劑后開(kāi)始連續(xù)掃描以獲取增強(qiáng)圖像。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，年齡、腫瘤直徑等資料為計(jì)量資料，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（n）和（%）表示，比較采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中消融殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后1個(gè)月腫瘤殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，見(jiàn)表2。

3討論

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占我國(guó)肝癌總數(shù)的83.9%～92.3%[2，3]，我國(guó)肝癌占全球肝癌發(fā)病率的55%，肝癌治療指南已將局部消融治療作為肝癌治療的方法之一，其中PRFA治療作為一種微創(chuàng)局部消融技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療，但因肝癌臨近大血管或腫瘤區(qū)域血流灌注豐富時(shí)，RFA即出現(xiàn)“熱沉效應(yīng)”，主要影響腫瘤的凝固、腫瘤瘤體血供阻斷等，腫瘤不能完全消融，易殘留、易復(fù)發(fā)[4]。RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷[5]，為了能很好的發(fā)揮RFA的優(yōu)勢(shì)，就必須在RFA前準(zhǔn)確測(cè)量病灶真實(shí)邊界、空間方位、腫瘤內(nèi)部的微血管情況及與周圍組織的關(guān)系等，RFA后能實(shí)時(shí)觀察消融的效果，是否能夠達(dá)到完全消融。CEUS和PRFA相結(jié)合，在肝癌治療中的具有重要作用。

本研究中，術(shù)中殘留率實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明術(shù)前行CEUS檢查對(duì)判斷腫瘤的位置、大小、腫瘤內(nèi)部的微血供情況及與周圍組織的關(guān)系上有指導(dǎo)意義。超聲造影劑能通過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)，從而能很好的顯示腫瘤內(nèi)部的微血供情況，并且能通過(guò)CEUS觀察腫瘤病灶與周圍大血管的解剖關(guān)系，因此在實(shí)施PRFA治療前可以有針對(duì)性的治療具體的PRFA策略，如：進(jìn)針路徑、進(jìn)針深度、PRFA時(shí)間等，通過(guò)制定個(gè)性化的PRFA策略來(lái)有效的彌補(bǔ)“熱沉效應(yīng)”的不足，從而盡可能的實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全消融。

研究顯示[6]，CEUS是判斷PRFA治療肝癌是否存在殘留的有效的檢查方法。本研究中兩組術(shù)后1個(gè)月殘留率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且兩組組術(shù)后1個(gè)月殘留率均處于較低水平，這說(shuō)明PRFA術(shù)后行CEUS對(duì)PRFA的殘留率的檢出有很好的指導(dǎo)作用，與上述研究結(jié)果一致。

術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。分析原因可能為：①本實(shí)驗(yàn)納入病例中納入的為小肝癌病例，對(duì)于小肝癌的治療，PRFA可獲得與手術(shù)切除相近的遠(yuǎn)期生存療效[7，8]。而直徑>5 cm的肝癌，不在本實(shí)驗(yàn)的研究范圍之內(nèi)，因此，短期隨訪未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者。②除短期預(yù)后外，肝癌的PRFA治療還需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察。有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，在術(shù)后24個(gè)月的隨訪中出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且隨著腫瘤體積增大，出現(xiàn)復(fù)發(fā)率增高的表現(xiàn)。因本研究條件有限，僅研究了3個(gè)月及6個(gè)月的預(yù)后情況，其遠(yuǎn)期預(yù)后有待進(jìn)一步追蹤。

總之，PRFA前的CEUS檢查能很好的顯示病灶真實(shí)邊界、空間方位、腫瘤內(nèi)部的微血管情況及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)PRFA策略及實(shí)施方案的制定都有很好的指導(dǎo)作用。且能通過(guò)PRFA前的CEUS檢查有效的降低術(shù)后殘留率，對(duì)提高質(zhì)量效果及節(jié)省治療時(shí)間均有很大的幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]田虎，張陽(yáng)德.腹腔鏡輔助射頻消融與經(jīng)皮射頻消融治療原發(fā)性肝癌的臨床對(duì)照研究[J].中華普通外科雜志，2012，27（7）：564-567.

[2]吳孟超，沈鋒.肝癌[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010.

[3]Wang M，Wang Y，F(xiàn)eng X，et al.Contribution of hepatitis Bvirus and hepatitis C virus to liver cancer in China northareas：Experience of the Chinese National Cancer Center[J].Int J Infect Dis，2017（65）：15-21.

[4]Kuo MJ，Mo LR.The application of contrast‐enhanced ultrasound for the characterization of hepatic tumors：An assessment focusing on hepatocellular carcinoma[J]. Advances in Digestive Medicine，2019，6（1）：15-20.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）[J].中國(guó)循證指南共識(shí)，2017，3（4）：14-30.

[6]錦堂，潘瑞豁，劉艷，等.超聲造影評(píng)價(jià)肝癌射頻消融治療近期療效[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2009，16（4）：265-268.

[7]Casaccia M，Santori G，Bottino G，et al.Laparoscopic resection vs laparoscopic radiofrequency ablation for the treatment of small hepatocellular carcinomas：A single-center analysis[J].World Journal of Gastroenterology，2017，23（4）：653.

[8]Grant A，Neuberger J.Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice[J].Gut，1999，45（Supplement 4）：1-11.

[9]Vraghi T，Goldberg SN，Lazzaronis S，et a1.Hepatocellular carcinoma：radio—frequency ablation of medium and large lesions[J].Radiology，2004，214（3）：761-768.

收稿日期：2020-05-26;修回日期：2020-06-04

編輯/宋偉