余海峰 趙冰清 盛冠男

摘要：胃癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，胃上皮異性增生是重要的癌前病變，對(duì)其做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療能降低胃癌患者的死亡率。胃上皮重度異型增生癌變率較高，臨床通過(guò)病理檢查可進(jìn)行診斷。目前，關(guān)于胃上皮輕度異型增生的定義、組織學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)、治療方案上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且已有的研究存在差異，從而造成臨床流行病學(xué)和臨床診斷、治療各方面的問(wèn)題。本文以下對(duì)胃上皮異型增生的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床胃上皮異型增生患者的診斷和治療或預(yù)防提供一定的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：胃癌;胃上皮異型增生;消化道腫瘤

中圖分類號(hào)：R735.2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.017

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0050-03

Abstract：Gastric cancer is a common gastrointestinal tumor in clinic， and gastric epithelial dysplasia is an important precancerous lesion. Early detection， early diagnosis， and early treatment can reduce the mortality of gastric cancer patients. Severe gastric epithelial dysplasia has a high cancer rate， which can be diagnosed through clinical pathology. At present， there is no uniform standard on the definition， histological examination standard， and treatment plan of mild gastric epithelial dysplasia， and there are differences in existing studies， which cause problems in clinical epidemiology， clinical diagnosis， and treatment. This article summarizes the diagnosis and treatment progress of gastric epithelial dysplasia， and provides a certain reference basis for the diagnosis， treatment or prevention of patients with gastric epithelial dysplasia.

Key words：Gastric cancer;Gastric epithelial dysplasia;Gastrointestinal tumor

胃上皮異型增生（GED）被認(rèn)為是癌變過(guò)程中的最重要階段，其以細(xì)胞分化不良、腺體結(jié)果紊亂等為特征，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)其準(zhǔn)確的診斷、針對(duì)性的治療對(duì)于指導(dǎo)臨床胃癌具有重要的指導(dǎo)作用，值得臨床高度重視和關(guān)注[1]。目前，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類和分級(jí)不統(tǒng)一，給臨床的診斷、治療和預(yù)后觀察造成諸多問(wèn)題。本文對(duì)胃上皮異型增生定義、分類、診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，即從為胃上皮異型增生的準(zhǔn)確診斷和治療奠定一定基礎(chǔ)。

1概述

1.1定義? 世界衛(wèi)生組織采用“異型增生”表達(dá)胃癌前狀態(tài)相關(guān)的組織病理學(xué)改變，定義為具有細(xì)胞異型性、異常分化、黏膜結(jié)構(gòu)紊亂的組織學(xué)特征，為明確的腫瘤性非浸潤(rùn)性上皮，存在癌變的風(fēng)險(xiǎn)[2]。胃上皮異型增生和腺瘤，由異型增生上皮構(gòu)成，異型增生上皮呈扁平病變，應(yīng)用術(shù)語(yǔ)“GED”表示，因炎性疾病等引起，細(xì)胞及結(jié)構(gòu)存在異常，但是無(wú)腫瘤性質(zhì)，屬于不典型增生[3]。異型增生上皮呈隆起性病變，細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異常，存在腫瘤性質(zhì)的生長(zhǎng)，內(nèi)窺鏡下病變與周圍正常胃組織無(wú)明顯差異，屬于異型增生。

1.2分類? 胃上皮反應(yīng)性增生或再生由反應(yīng)性和再生性上皮組成，一般情況下顯示上皮向鄰近反應(yīng)性上皮過(guò)渡，可顯示胃小凹趨于的延長(zhǎng)或鋸齒狀、細(xì)胞核增大、核染色質(zhì)增生、胞質(zhì)黏液減少。但和染色呈較均勻狀態(tài)，腺體排列規(guī)則，細(xì)胞排列極性良好。目前，我國(guó)依據(jù)程度不同主要分為單純性增生或輕度增生和非典型性增生或重度增生，前者呈現(xiàn)為單純性細(xì)胞增生，規(guī)則尚較為一致、成熟，后者增生大小形態(tài)發(fā)生變化，會(huì)表現(xiàn)為復(fù)層，但粘膜表明上皮成熟，相當(dāng)于輕度異型增生[4]。

2胃上皮異型增生的診斷

2.1內(nèi)鏡診斷? 目前，臨床診斷胃上皮異型增生主要應(yīng)用內(nèi)鏡活組織檢查，常規(guī)白光內(nèi)鏡可以直觀觀察病變情況，但是胃上皮異型增生病灶形態(tài)多樣，缺乏特異性，臨床診斷率不高[4]。通常低級(jí)別胃上皮增生表現(xiàn)為白色外觀、輕度隆起、表面光滑，高級(jí)別則常表現(xiàn)為紅色外觀、凹陷改變、呈結(jié)節(jié)狀。直徑在10 mm及以上，主要表現(xiàn)為纖維凹陷型，臨床應(yīng)警惕早期胃癌的可能。

2.1.1共聚焦激光內(nèi)鏡? 共聚焦激光內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)在于系統(tǒng)幀速率較快，可達(dá)12張/s，且多種內(nèi)鏡可搭配。在實(shí)際的檢測(cè)中依據(jù)不同病灶，調(diào)整焦距，該內(nèi)鏡技術(shù)可對(duì)胃腸道疾病提供實(shí)時(shí)、體內(nèi)組織學(xué)評(píng)估，對(duì)胃部陷窩形態(tài)觀察清晰，利于不典型細(xì)胞、不規(guī)則結(jié)構(gòu)活微血管的發(fā)現(xiàn)，且對(duì)胃癌、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變以及非癌病變的區(qū)別鑒定有顯著的優(yōu)勢(shì)。如葉林鋒等[5]的研究顯示，共聚焦激光內(nèi)鏡診斷上皮內(nèi)瘤便敏感性為77.45%、特異性為82.03%，可作為臨床診斷上皮內(nèi)瘤變的有效檢查手段。共聚焦激光內(nèi)鏡檢查異型征象特點(diǎn)：細(xì)胞顏色暗沉、外形和大小不一，細(xì)胞極性消失，存在嚴(yán)重細(xì)胞分層;腺體和陷窩紊亂或被破壞，微血管外形、口徑變化較大，存在分支和扭轉(zhuǎn)，微血管呈異常分布，視野受限，為了提高共聚焦激光內(nèi)鏡癌性病變?cè)\斷率，臨床可應(yīng)用常規(guī)白光內(nèi)鏡篩查胃部病變。

2.1.2窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡（ME-NBI）? ME-NBI技術(shù)可對(duì)消化道黏膜結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)進(jìn)行觀察，利于癌性病變與非癌性病變的區(qū)分。同時(shí)可清晰觀察胃上皮異型增生患者胃黏膜結(jié)構(gòu)陰窩上皮結(jié)構(gòu)，且多呈現(xiàn)不規(guī)則線狀、絨毛狀、管狀、弧狀。同時(shí)可見(jiàn)微血管呈閉環(huán)型、不規(guī)則型、分支型、開(kāi)環(huán)型以及伴或不伴有網(wǎng)狀變化。SAKA A等[6]的研究顯示，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的敏感性（90.23%）高于低級(jí)別（72.45%），且高級(jí)別胃上皮異型增生黏膜結(jié)果、血管形態(tài)變化發(fā)生率高于低級(jí)別，進(jìn)一步反應(yīng)，ME-NBI在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤病變的診斷中敏感性較高，且可有效判斷高低級(jí)別胃黏膜結(jié)構(gòu)、微血管形態(tài)等性質(zhì)，可為臨床高低級(jí)別胃上皮異型增生的鑒別診斷提供可靠的判定依據(jù)。ME-NBI聯(lián)合內(nèi)鏡下活檢可提高活檢與內(nèi)鏡切除二者之間病理診斷的一致性，促進(jìn)胃上皮異型增生的診斷[7]。因此，臨床對(duì)于ME-NBI顯示典型的癌性病變表現(xiàn)，而內(nèi)鏡活檢未提示高級(jí)別胃上皮異型增生者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡切除，以便制定合理的治療方案。

2.1.3共聚焦激光內(nèi)鏡與ME-NBI比較? 目前，關(guān)于為癌前病變的診斷，共聚焦激光內(nèi)鏡與ME-NBI技術(shù)的優(yōu)劣尚無(wú)完全明確。在黃娟[8]的研究中顯示，采用共聚焦激光內(nèi)鏡診斷胃上皮異型增生準(zhǔn)確率高于ME-NBI。同時(shí)馬盼盼[9]的研究中，應(yīng)用共聚焦激光內(nèi)鏡鑒別診斷胃部癌性病變和非癌病變，其準(zhǔn)確性、敏感性、特異性均優(yōu)于ME-NBI。由此可見(jiàn)，臨床在傳統(tǒng)內(nèi)鏡篩查胃淺表病變基礎(chǔ)上，臨床可依據(jù)患者具體情況選擇進(jìn)行共聚焦激光內(nèi)鏡或ME-NBI檢查。對(duì)于不易清晰觀察，病灶表面覆蓋厚而污濁潰瘍性組織、微血管結(jié)構(gòu)，或活檢內(nèi)鏡和活檢檢查在纖維化患者可選擇共聚焦激光內(nèi)鏡。ME-NBI 適用于熒光素鈉過(guò)敏或不易靜脈鎮(zhèn)靜藥物者。

2.2病理診斷? 研究顯示[10]，高級(jí)別異型增生形態(tài)學(xué)特征主要表現(xiàn)為核漿比增加，存在無(wú)數(shù)有絲分裂，顯著的雙嗜性核仁，核極性消失。而低級(jí)別異型增生則表現(xiàn)為小分支簡(jiǎn)單腺管，高柱狀濃染核質(zhì)上皮，豐富的雙嗜性胞漿，僅存在稀疏的憂思分裂相。胃鏡內(nèi)鏡活組織是診斷胃上皮異型增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但內(nèi)鏡下切除或手術(shù)病理結(jié)果常與內(nèi)鏡下活組織病理結(jié)果不一致[11]。由于胃鏡活檢取材易受取材量小、異型增生與高分化腺癌結(jié)構(gòu)差異小、胃癌分期范圍小、未取到病變最嚴(yán)重的部位等因素干擾，影響胃鏡活檢病理診斷準(zhǔn)確率。因此，內(nèi)鏡活組織檢查病理可能低估病變嚴(yán)重程度。大樣本的組織活檢可提高病理診斷準(zhǔn)確性，但該檢查方法并未增加病理結(jié)果的一致性[12]。臨床建議至少選擇4塊標(biāo)本進(jìn)行病理診斷。臨床對(duì)于合并以上內(nèi)鏡特征的胃上皮異型增生標(biāo)本，提倡積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，以免延誤治病情，錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)。

3胃上皮異型增生的治療

胃上皮異型增生分級(jí)不同，臨床治療方法各不相同。通常情況下低級(jí)別上皮病變主要為輕度、中度異型增生，其惡性的風(fēng)險(xiǎn)較低，在組織學(xué)上近戰(zhàn)位重度異型增生，甚至進(jìn)展為胃癌的發(fā)生率較低。相關(guān)研究顯示[13]，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤病灶，進(jìn)展為惡性的發(fā)生率為9.45%。但重度異型增生病灶逆轉(zhuǎn)率低，癌風(fēng)險(xiǎn)高，臨床診斷難度大。在Sung JK等[14]的研究中，提示重度異型增生癌變大概需要4～23個(gè)月，進(jìn)一步提示可能部分患者在初診為重度異型增生時(shí)已經(jīng)存在癌變病灶。針對(duì)以上情況，目前臨床對(duì)于胃上皮異型增生的治療方案主要包括以下3種。

3.1內(nèi)鏡隨訪? 對(duì)于輕中度異型增生，臨床采用內(nèi)鏡隨訪和活檢進(jìn)行定期觀察，優(yōu)勢(shì)在于避免手術(shù)治療引起出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，缺陷需要反復(fù)多次接受內(nèi)鏡檢查，容易給患者造成心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，對(duì)于輕度異型增生患者，建議1年內(nèi)再次性胃鏡結(jié)活檢檢查，如果2次隨訪結(jié)果顯示異型增生消退，可暫停內(nèi)鏡隨訪觀察治療[15]。

3.2藥物治療? 幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）是胃癌的第一類致病因子，根除Hp可預(yù)防胃癌發(fā)生，但治其治療異型增生的效果尚存在爭(zhēng)議。Ferlay J等[16]的研究中，對(duì)54例低級(jí)別異型增生進(jìn)行15 d的四聯(lián)根除Hp治療，隨訪1年復(fù)查成功根除Hp患者異型增生數(shù)量顯著降低。在Valenzuela MA等[17]研究中長(zhǎng)期口服也算可促進(jìn)異型增生病灶發(fā)生逆轉(zhuǎn)，維生素E、C 和大蒜素等抗氧化劑對(duì)胃癌前病變的干預(yù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.3手術(shù)治療? 內(nèi)鏡治療主要為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，兩者在治療重度異型增生方面具有顯著的療效，不僅可切除病變，而且可取整塊病灶送檢，是臨床提高病理診斷準(zhǔn)確性的有效手段。在Gong S 等[18]的研究中，納入345例重度胃上皮異型增生病例，比較內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療早期胃癌的效果，結(jié)果顯示剝離術(shù)整塊切除率、完全切除率、復(fù)發(fā)率等療效指標(biāo)均顯著優(yōu)于切除術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Baek DH等[19]的研究應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌，患者均無(wú)死亡，僅存在少數(shù)的術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)型出血，經(jīng)治療后均緩解，表明鏡下黏膜切除術(shù)和剝離術(shù)安全性良好，臨床應(yīng)用安全可靠。鏡下黏膜切除術(shù)操作簡(jiǎn)單，但僅適用于直徑小于5 cm的高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，可以整塊切除，術(shù)后出血發(fā)生率低[20]。但對(duì)于大病灶切除效果較差。對(duì)于直徑大于2 cm高級(jí)別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變可選擇鏡下黏膜剝離術(shù)，且適用于切除術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)病變者[21，22]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估病灶大小、深度、邊界是治療的關(guān)鍵，臨床應(yīng)依據(jù)患者病灶級(jí)別、大小等情況科學(xué)選擇治療方法，以獲得更佳的治療效果。

4總結(jié)

胃上皮增生作為重要的癌前病變過(guò)程之一，不同組織分級(jí)異型增生，均存在緊張為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床對(duì)于低級(jí)別胃上皮異型增生者應(yīng)接受長(zhǎng)期內(nèi)鏡隨訪，實(shí)時(shí)評(píng)估病變消退或進(jìn)展情況，對(duì)于高級(jí)別胃上皮異型增生者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡切除，并警惕基于鉗夾活檢病理診斷存在的低估病情風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。同時(shí)重視隨訪過(guò)程中，對(duì)原發(fā)病變部位的仔細(xì)檢查，以免漏診。隨著對(duì)胃上皮異型增生的不斷深入研究，對(duì)胃上皮異型增生的認(rèn)識(shí)不斷深入。應(yīng)在常規(guī)內(nèi)鏡篩查和鉗夾活檢檢測(cè)技術(shù)基礎(chǔ)上，重視對(duì)共聚焦激光內(nèi)鏡和ME-NBI技術(shù)的應(yīng)用，以提高胃上皮異型增生診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)臨床應(yīng)重視對(duì)胃上皮異型增生患者的診斷，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極進(jìn)行內(nèi)鏡治療，最大化減少和預(yù)防胃癌的發(fā)生。

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收稿日期：2020-05-09;修回日期：2020-05-20

編輯/宋偉