摘要：為便于對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)集中、全面、過(guò)程和終末管理，江蘇省搭建省級(jí)婦幼健康管理平臺(tái)，全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接入。常州市中醫(yī)醫(yī)院作為三甲醫(yī)院接入省平臺(tái)，以此為契機(jī)推進(jìn)婦幼信息化建設(shè)，設(shè)計(jì)升級(jí)電子病歷系統(tǒng)，全面改造醫(yī)療文書(shū)模板，通過(guò)接口方式自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)，既滿足省平臺(tái)數(shù)據(jù)要求又不增加臨床工作負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)上線后快速迭代更新，持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦保健;信息化建設(shè);持續(xù)改進(jìn);

孕產(chǎn)婦作為一類特殊群體需要進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)的跟蹤管理，這一理念已經(jīng)形成普遍共識(shí)。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不少醫(yī)院精心設(shè)計(jì)搭建了院內(nèi)婦幼保健系統(tǒng)，打通門(mén)診和住院信息壁壘，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)連續(xù)管理。然而孕婦從確診懷孕到產(chǎn)后42天，建卡、產(chǎn)檢、分娩等環(huán)節(jié)涉及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息獨(dú)立管理、互不共享，難以對(duì)孕婦真正實(shí)現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，無(wú)法保障母嬰安全。因此，江蘇省搭建省級(jí)婦幼健康管理平臺(tái)，全省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接入，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和全流程閉環(huán)管理。

1.統(tǒng)一入口，集中管理

在省婦幼平臺(tái)投入使用之前，與婦幼相關(guān)的工作如孕婦建卡、產(chǎn)前檢查、新生兒先心篩查、兒童建卡等都分散在不同的系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)上報(bào)的入口不同，但又存在部分?jǐn)?shù)據(jù)的重疊導(dǎo)致重復(fù)上報(bào)、自動(dòng)化不高等問(wèn)題。

2.打破孤島，數(shù)據(jù)共享

以前孕婦產(chǎn)檢，只有檢查醫(yī)院有產(chǎn)檢記錄，醫(yī)生手工將產(chǎn)檢結(jié)果填寫(xiě)至孕期保健手冊(cè)上。產(chǎn)婦分娩信息、新生兒信息也僅在分娩醫(yī)院留存，其他醫(yī)院無(wú)從知曉。各區(qū)的兒童健康體檢、疫苗接種數(shù)據(jù)也各自獨(dú)立管理，無(wú)法實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。省級(jí)婦幼平臺(tái)的誕生，打破了各市、區(qū)之間的壁壘，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)從懷孕到分娩再到0-6歲兒童保健數(shù)據(jù)的共享。

3.形成閉環(huán)，全面管理

婦女一旦確認(rèn)懷孕，其基本信息就會(huì)錄入系統(tǒng)。無(wú)論是否生育，都將跟蹤到結(jié)案為止。走正常生育流程的婦女將記錄其產(chǎn)檢信息、產(chǎn)前篩查信息等，分娩后相關(guān)的產(chǎn)時(shí)記錄和新生兒信息也將進(jìn)行登記，產(chǎn)后42天檢查結(jié)束可正常結(jié)案。而新生兒信息將用于先心篩查、兒童建卡、兒童體檢等。對(duì)于選擇人工流產(chǎn)的婦女，也需登記其計(jì)生手術(shù)相關(guān)信息，并以流產(chǎn)為原因結(jié)案。這樣確保形成閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤管理。

4.過(guò)程管理和終末管理

婦幼管理平臺(tái)提供了豐富的臺(tái)賬報(bào)表，既可實(shí)時(shí)監(jiān)控，又有助于綜合評(píng)析，實(shí)現(xiàn)過(guò)程管理和終末管理的有機(jī)結(jié)合。

綜上，建設(shè)和推廣省級(jí)婦幼管理平臺(tái)，有利于數(shù)據(jù)共享和提高管理水平，實(shí)現(xiàn)集中、全面、過(guò)程和終末管理，從而提升轄區(qū)人口健康水平，在保障母嬰安全等方面成效將更加顯著。

省系統(tǒng)作為一個(gè)平臺(tái)，數(shù)據(jù)來(lái)源于各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。按照《江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)實(shí)施方案》（蘇衛(wèi)辦婦幼[2019]12號(hào)）要求，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須采用數(shù)據(jù)對(duì)接方式與省平臺(tái)互通。我院以此為契機(jī)，梳理婦科、產(chǎn)科和兒科的相關(guān)業(yè)務(wù)，成立婦幼信息化建設(shè)項(xiàng)目組。通過(guò)調(diào)研，確定院內(nèi)婦幼系統(tǒng)改造范圍：在門(mén)診電子病歷系統(tǒng)增加?jì)D科和產(chǎn)科的?？齐娮硬v，增加孕期基本信息錄入、產(chǎn)檢信息登記、妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估管理、孕婦雙向轉(zhuǎn)診、計(jì)生手術(shù)記錄模板等內(nèi)容;對(duì)現(xiàn)有住院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行改造，優(yōu)化產(chǎn)時(shí)記錄、新生兒記錄相關(guān)病歷模板，確保省平臺(tái)需要的字段在電子病歷中全面覆蓋。

所有數(shù)據(jù)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集，醫(yī)生護(hù)士?jī)H需填寫(xiě)電子病歷即可。數(shù)據(jù)通過(guò)后臺(tái)任務(wù)每天按時(shí)自動(dòng)上傳至省平臺(tái)，減少臨床醫(yī)生的錄入工作量，減輕其負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)架構(gòu)如圖一。

系統(tǒng)上線后總體運(yùn)行平穩(wěn)，但上線初期也陸續(xù)遇到了一些問(wèn)題：部分產(chǎn)時(shí)記錄漏填或填寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳報(bào)錯(cuò)傳輸失敗;完成計(jì)生手術(shù)的婦女沒(méi)有及時(shí)上傳結(jié)案信息因此給基層醫(yī)院增加不必要的工作;基層轉(zhuǎn)診病人系統(tǒng)沒(méi)有及時(shí)給出提示導(dǎo)致在省平臺(tái)一直是未接診狀態(tài)等。特別是2020年3月底，市衛(wèi)健委關(guān)閉了醫(yī)學(xué)出生證明簽發(fā)的直簽入口，要求所有出生證的簽發(fā)數(shù)據(jù)均來(lái)源于系統(tǒng)已經(jīng)采集到的產(chǎn)時(shí)信息和新生兒信息，以及4月1日起新生兒先心篩查全部在省平臺(tái)錄入篩查結(jié)果，這兩項(xiàng)措施都要求分娩醫(yī)院上傳產(chǎn)時(shí)記錄和新生兒信息零失誤，若上傳失敗將直接導(dǎo)致先心篩查結(jié)果無(wú)法錄入到對(duì)應(yīng)的新生兒名下，且無(wú)法開(kāi)具出生證明。

針對(duì)這些情況，信息科對(duì)電子病歷系統(tǒng)持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化-跟蹤-再優(yōu)化-再跟蹤的快速迭代更新。針對(duì)產(chǎn)時(shí)記錄漏填的問(wèn)題，專門(mén)設(shè)計(jì)出產(chǎn)時(shí)記錄報(bào)表，供產(chǎn)房質(zhì)控人員查詢核對(duì)分析每日產(chǎn)時(shí)記錄填寫(xiě)情況;針對(duì)填寫(xiě)不規(guī)范導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳報(bào)錯(cuò)傳輸失敗的問(wèn)題，信息科提出對(duì)產(chǎn)時(shí)記錄模板加強(qiáng)邏輯控制，對(duì)于所有必輸項(xiàng)標(biāo)紅提示，且設(shè)定僅當(dāng)所有必輸項(xiàng)均填寫(xiě)才可保存，如圖二。對(duì)于部分字段有數(shù)據(jù)類型格式要求的，全部強(qiáng)制檢查，確保不因人工填寫(xiě)失誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳失敗。針對(duì)計(jì)生婦女的結(jié)案信息沒(méi)有及時(shí)上傳的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整定時(shí)任務(wù)的執(zhí)行時(shí)間和頻次，在不影響系統(tǒng)性能的前提下盡可能減少信息上傳的時(shí)間差，確保系統(tǒng)層面不拖后腿。針對(duì)轉(zhuǎn)診接診問(wèn)題，電子病歷系統(tǒng)在每位轉(zhuǎn)診病人就診時(shí)直接彈出接診頁(yè)面，降低未接診率。

經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的磨合，目前數(shù)據(jù)上傳成功率接近100%。

我院以接入省婦幼管理平臺(tái)為契機(jī)，梳理再造了院內(nèi)婦幼工作流程，通過(guò)新建門(mén)診電子病歷專科病歷和改造現(xiàn)有住院電子病歷的方法搭建了院內(nèi)婦幼系統(tǒng)對(duì)接省平臺(tái)，此舉提高了婦幼工作的信息化水平。后期仍將持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)運(yùn)行并根據(jù)業(yè)務(wù)需要進(jìn)一步優(yōu)化。下一步，考慮將孕產(chǎn)婦保健工作與新上線的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相結(jié)合，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上提供建卡指導(dǎo)、產(chǎn)前產(chǎn)后咨詢、產(chǎn)婦新生兒護(hù)理指導(dǎo)等，更好地為廣大孕產(chǎn)婦及其家屬服務(wù)。

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徐妍，女，助理工程師，1984年11月出生，碩士研究生，當(dāng)前主要從事醫(yī)院信息化相關(guān)工作，主要研究方向醫(yī)療信息化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。