盧 玥

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江，212000)

目前，中國(guó)孕產(chǎn)婦下肢深靜脈血栓(LEDVT)發(fā)病率不斷增加，產(chǎn)生該現(xiàn)象的原因除與高剖宮產(chǎn)率(50%～60%)有關(guān)外[1]，還與飲食、生活習(xí)慣改變，以及診斷工具的進(jìn)步等因素相關(guān)[2-3]。付建玲等[4]指出，剖宮產(chǎn)復(fù)雜的手術(shù)指征，長(zhǎng)期強(qiáng)迫體位，以及圍手術(shù)期內(nèi)分泌的劇變均會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，產(chǎn)婦妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變，靜脈回流減緩、子宮壓迫，血液高凝、活動(dòng)受限等因素均會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT風(fēng)險(xiǎn)，輕者誘發(fā)患肢腫脹、疼痛，重者會(huì)導(dǎo)致急性肺栓塞、死亡等。因此，LEDVT是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后高致殘、致死率的重要原因。LEDVT一旦形成，極易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)色素沉著、濕疹和潰瘍等病變，還影響新生兒早期母乳喂養(yǎng)和母嬰結(jié)局等。臨床上，為規(guī)避剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成，常對(duì)患者采用協(xié)助早期離床活動(dòng)、配合肝素類(lèi)藥物抗凝治療等措施。本研究主要分析產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的危險(xiǎn)因素，提出防護(hù)對(duì)策，為臨床提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年6月至2019年12月于鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的101例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18周歲；② 單胎足月妊娠；③ 順利實(shí)施剖宮產(chǎn)；④ 情緒穩(wěn)定；⑤ 新生兒健康；⑥ 麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并梅毒、淋病等傳染性疾??；② 認(rèn)知障礙或精神異常；③ 資料不齊全；④ 中途轉(zhuǎn)院或退出研究。101例產(chǎn)婦中，年齡21～37歲，平均年齡為(30.65±3.12)歲；孕周38～41周，平均孕周為(40.12±0.48)周；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次為(1.43±0.18)次。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 研究者在調(diào)查前，取得相關(guān)負(fù)責(zé)人的同意和配合。在病歷系統(tǒng)中按病歷號(hào)查閱病歷，針對(duì)性收集院內(nèi)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的101例產(chǎn)婦基本資料后，自行設(shè)計(jì)相關(guān)因素調(diào)查問(wèn)卷，收集相關(guān)信息。相關(guān)信息包括：年齡，孕周，體質(zhì)指數(shù)(BMI)，血栓史，合并妊娠期并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高血脂)，口服避孕藥史，應(yīng)用低分子肝素，手術(shù)創(chuàng)傷，體位護(hù)理不當(dāng)和LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度，以及心理健康等諸多因素。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷101份，收回有效問(wèn)卷 101份，有效回收率為100%。

1.2.2 診斷方法

LEDVT癥狀：下肢疼痛、腫脹、深靜脈出現(xiàn)無(wú)壓痛和皮膚顏色偏黃等。LEDVT主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：加壓管腔難以壓癟，血流信號(hào)消失，靜脈腔內(nèi)回聲減弱，靜脈周?chē)纬蓚?cè)支循環(huán)，患者符合LEDVT主要診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)即可診斷為L(zhǎng)EDVT[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組孕周、BMI和口服避孕藥史的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。而年齡，血栓史，合并妊娠期并發(fā)癥(高血壓、糖尿病、高血脂)，應(yīng)用低分子肝素，手術(shù)創(chuàng)傷，LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度和體位護(hù)理不當(dāng)，以及心理健康均是剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的相關(guān)因素(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT的單因素分析

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT的多因素分析

對(duì)上述單因素分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，存在血栓史(OR=2.537)、合并妊娠期并發(fā)癥(OR=4.816)、手術(shù)創(chuàng)傷(OR=5.529)、體位護(hù)理不當(dāng)(OR=2.239)和LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度低(OR=5.629)均是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT的多因素分析

3 討論

目前，臨床針對(duì)術(shù)后發(fā)生LEDVT的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，仍采取協(xié)助其早期離床活動(dòng)、密切關(guān)注其產(chǎn)后不良反應(yīng)，以及使用肝素類(lèi)藥物抗凝治療等措施，但對(duì)術(shù)后LEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究較少[7-8]。

本研究納入行剖宮產(chǎn)手術(shù)的101例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，多因素Logistic回歸分析的研究結(jié)果顯示，存在血栓史、合并妊娠期并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷、體位護(hù)理不當(dāng)和LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度低均為影響剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。深入分析可知：① 存在血栓史會(huì)增加LEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生LEDVT產(chǎn)婦中既往有血栓病史者高達(dá)23%～26%，存在血栓史剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)過(guò)程會(huì)加重醫(yī)源性創(chuàng)傷，導(dǎo)致血小板凝結(jié)異常，血液黏稠度升高。此外，與順產(chǎn)產(chǎn)婦相比，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血栓復(fù)舊的可能性增加，從而增加子宮對(duì)盆腔、靜脈壓迫時(shí)間，促進(jìn)LEDVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。② 合并妊娠期并發(fā)癥是術(shù)后LEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血脂會(huì)阻礙血液流速，改變血液黏度，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；高血壓會(huì)加大剖宮產(chǎn)手術(shù)血管壁損傷，增加LEDVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[8]；高血糖則會(huì)增強(qiáng)紅細(xì)胞聚集性、減弱細(xì)胞變形能力，改變血液流變學(xué)，損傷血管壁，促使血栓發(fā)生[9]。護(hù)理人員應(yīng)叮囑產(chǎn)婦定期孕檢、控制體重、避免久坐、重視足部活動(dòng)，減輕靜脈壓力和積極糾正便秘等，以促進(jìn)下肢靜脈血液舒暢回流，預(yù)防妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生。③ 剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷是增加術(shù)后LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素。手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)損傷靜脈血管壁，導(dǎo)致膠原纖維暴露、血小板反應(yīng)性降低，繼而導(dǎo)致血小板產(chǎn)生強(qiáng)烈抗凝作用，最終導(dǎo)致血液黏稠度增加。此外，手術(shù)創(chuàng)傷還增加合并感染風(fēng)險(xiǎn)和止血藥使用頻率[10]。④ 圍妊娠期體位護(hù)理不當(dāng)是孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)后不良體位會(huì)造成髂總動(dòng)脈騎跨、腰骶部前凸抵壓，以至靜脈前低后壓、減緩下肢血流，加上長(zhǎng)期臥床缺乏運(yùn)動(dòng)，使得體內(nèi)血細(xì)胞積聚，靜脈血液滯留時(shí)間減少[11]。⑤ LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度會(huì)影響剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT的發(fā)生率?？赡茉蚴遣糠衷挟a(chǎn)婦對(duì)LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度低，如術(shù)后進(jìn)食高熱、高脂食物會(huì)增加血液黏稠度；缺乏體育鍛煉加上術(shù)后長(zhǎng)期臥床，使得下肢靜脈呈低剪切速率、低流率，引發(fā)下肢血流淤滯、降低纖維蛋白活性[12]，繼而增加LEDVT形成風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此危險(xiǎn)因素護(hù)理人員應(yīng)反復(fù)進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后健康宣教，普及LEDVT相關(guān)知識(shí)，囑患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸練習(xí)和床上離床運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

綜上所述，孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后LEDVT形成的危險(xiǎn)因素諸多，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)存在血栓史、合并妊娠期并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷、體位護(hù)理不當(dāng)和LEDVT相關(guān)知識(shí)知曉度低等獨(dú)立因素，采取干預(yù)性措施，以降低LEDVT及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。