劉功年

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖南 衡陽，421000)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)作為臨床相對比較常見的疾病，指的是患者原發(fā)病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種以呼吸窘迫、低氧血癥為主的非心源性肺水腫、急性進(jìn)行性呼吸困難疾病[1]。誘發(fā)該疾病的病因有兩種，一種為肺外病因，另一種為肺內(nèi)病因[2]。ARDS疾病發(fā)生后，患者的典型特征表現(xiàn)為長期性低氧血癥，當(dāng)患者缺氧的癥狀不斷加重，那么患者需要通氣的時(shí)間就越長，同時(shí)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也就越大。現(xiàn)階段，臨床上在治療ARDS患者時(shí)，多采用機(jī)械通氣、控制原發(fā)病和平衡機(jī)體內(nèi)部液體的治療方式[3]。同時(shí)也有相關(guān)的臨床資料[4]顯示，治療ARDS患者的同時(shí)若是配合具有系統(tǒng)性、規(guī)范性的護(hù)理措施，不僅可降低患者的死亡率，提高臨床質(zhì)量療效，還能改善患者的預(yù)后。鑒于此，本研究主要將南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的80例ARDS患者作為研究對象，探討早期分階段肺康復(fù)護(hù)理模式的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月至2020年1月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80例ARDS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 家屬均知情簽訂同意書；② 均符合ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③ 氧合指數(shù)≤250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 中途退出本研究；② 處于昏迷狀態(tài)；③ 伴有骨折為固定完全或活動(dòng)性出血情況；④臨床資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組間性別、年齡的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)機(jī)械通氣治療，先用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣，初期潮氣量為10～15 mL/kg，通氣頻率為10～16次/min。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對照組患者實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理模式 ① 呼吸道護(hù)理。隨時(shí)保持患者呼吸道暢通，及時(shí)清理口腔、鼻和咽部的雜物，避免發(fā)生誤吸的現(xiàn)象。② 基礎(chǔ)護(hù)理。為患者打造一個(gè)整潔安靜的護(hù)理環(huán)境，室內(nèi)空氣保持流通，定時(shí)對病房內(nèi)進(jìn)行消毒處理。③ 預(yù)防并發(fā)癥。在無創(chuàng)通氣的階段當(dāng)中，因?yàn)樵诟吡魉俚墓膺^程中患者情緒波動(dòng)較大，而且還有可能出現(xiàn)腹脹等狀況，在這個(gè)過程當(dāng)中可以適當(dāng)?shù)貙?shí)施胃腸減壓護(hù)理。對于部分出現(xiàn)鼻黏膜損傷的患者可以使用鼻罩，減輕對患者鼻部的沖擊力。

1.2.2.2 觀察組患者實(shí)施早期分階段肺康復(fù)護(hù)理 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料和采取專家意見，同時(shí)結(jié)合患者的基本情況，為其制訂具有個(gè)體化、針對性的分階段肺康復(fù)護(hù)理方案。護(hù)理措施如下。

(1)第1階段：① 對于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物。若是患者的氧合指數(shù)低于100 mm Hg時(shí)，可通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)來提高，低潮氣量維持在4～6 mL/kg、呼氣終末正壓(PEEP)維持在10～15 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa)。② 氣道護(hù)理方案中主要以促進(jìn)排痰和有效吸痰為主，必要情況下，在對患者進(jìn)行吸痰的過程中采用纖維支氣管鏡。③ 在對患者實(shí)施體位護(hù)理時(shí)，應(yīng)該以俯臥位或半坐臥位為主，開始維持時(shí)間為3～6 h，4次/d，后續(xù)跟進(jìn)患者的情況調(diào)整具體時(shí)間。④ 指導(dǎo)患者進(jìn)行活動(dòng)鍛煉時(shí)，應(yīng)該以被動(dòng)肢體活動(dòng)和按摩肌肉為主。

(2)第2階段：① 對于循環(huán)相對比較穩(wěn)定或仍需用小劑量血管活性藥穩(wěn)定、氧合指數(shù)維持在100～200 mm Hg，且清醒、上肢肌力>3級者，在開始進(jìn)行呼吸通氣時(shí)，可在上階段的基礎(chǔ)上適當(dāng)為患者添加一些潮氣量。同時(shí)下調(diào)患者的PEEP，并延長肺復(fù)張時(shí)間，減少肺復(fù)張頻次。② 氣道護(hù)理方案與第1階段相同。③ 體位護(hù)理更改為以高坐位、高側(cè)位為主(幅度維持在60°～90°)，首次治療時(shí)間控制在30 min至1 h內(nèi)，6次/d。④ 活動(dòng)鍛煉則由護(hù)士指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行，包含四肢抬高訓(xùn)練肌力、拉橡皮繩等，4次/d。

(3)第 3階段：① 待患者循環(huán)穩(wěn)定、氧合指數(shù)>200 mm Hg，且四肢肌力>4級時(shí)，則可采用壓力支持通氣(PSV)呼吸模式進(jìn)行治療，注意需要適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)時(shí)間。② 氣道護(hù)理方案不變。③ 活動(dòng)鍛煉時(shí)由護(hù)士引導(dǎo)患者下床，可進(jìn)行在床邊坐著、站著或慢走等訓(xùn)練，1次/d。④ 在脫機(jī)階段時(shí)由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的深呼吸、吹氣球等訓(xùn)練，4次/d，15～30 min/次；注意觀察患者的心率和血壓變化。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用丹麥雷度ABL800系列血?dú)夥治鰞x檢測兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1 d、干預(yù)3 d、干預(yù)1周和干預(yù)2周的氧合指數(shù)，并做好記錄。② 詳細(xì)記錄兩組患者呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、帶管時(shí)間和ICU住院天數(shù)。③ 統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、壓瘡、譫妄和死亡的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段的氧合指數(shù)比較

兩組干預(yù)前、干預(yù)1 d的氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)3 d、干預(yù)1周、干預(yù)2周后觀察組的氧合指數(shù)均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間段的氧合指數(shù)比較

2.2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、帶管時(shí)間和ICU住院天數(shù)均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率分別為10.00%、5.00%，對照組分別為27.50%、20.00%，觀察組均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較

3 討論

ARDS作為一種臨床常見的危急癥，具有較高的死亡率，屬于急性呼吸衰竭類型。該疾病是由肺部原因所引起的，以頑固性低氧血癥為主要臨床特征，已經(jīng)成為目前危害全球人類生命安全的主要危險(xiǎn)因素之一。近年來，相關(guān)臨床研究[6]證實(shí)，ARDS不是一個(gè)病理過程僅限于肺部的獨(dú)立疾病，而是全身炎性反應(yīng)綜合征在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。對于ARDS患者來講，疾病發(fā)生后若不及時(shí)采取合理、有效的治療措施，可能會(huì)引發(fā)腎衰竭或細(xì)菌性肺炎等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，可增加臨床治療難度和患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段，臨床主要采用機(jī)械通氣治療ARDS[7]，患者因疾病陷閉的支氣管和閉合的肺泡能夠通過吸氣末正壓治療后再次張開，有助于提高患者的功能殘氣量(FRC)。雖然該方法治療后能取得一定的療效，但仍不夠理想。因此，有學(xué)者[8]提出，對ARDS患者實(shí)施早期肺康復(fù)鍛煉，有助于減少患者發(fā)生不良事件的概率，改善氧合指數(shù)。同時(shí)，對促進(jìn)患者肺功能康復(fù)和減少死亡率也具有非常積極的意義[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者實(shí)施早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)護(hù)理后，其氧合指數(shù)顯著高于對照組，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間、帶管時(shí)間和ICU住院天數(shù)均顯著短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。究其原因可能為，①以往臨床采用的傳統(tǒng)護(hù)理模式，在對患者進(jìn)行照顧的過程中屬于一種片段式照顧法，主要側(cè)重的是治療，忽略了整體照顧，所以獲得的護(hù)理效果不理想[10]。②早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)護(hù)理則是根據(jù)患者的實(shí)際病情，來為其制訂一個(gè)具有針對性、個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃[11]，使患者在進(jìn)行鍛煉過程中的被動(dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)模式。該護(hù)理模式不僅能有效地改善患者的肺通氣和呼吸功能，還能幫助護(hù)理人員為患者及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)通氣參數(shù)，改善氧合指數(shù)，能減少患者發(fā)生并發(fā)癥的概率。同時(shí)，在對患者實(shí)施護(hù)理措施時(shí)合理更換體位，對改善患者的血氧飽和度具有非常積極的意義[12]。除此之外，對ARDS患者實(shí)施該護(hù)理模式后，還能降低患者肌肉發(fā)生萎縮和功能障礙的概率，有助于促進(jìn)患者盡早康復(fù)[13]。由此表明，對采用呼吸機(jī)通氣治療的ARDS患者實(shí)施早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)護(hù)理，能有效地改善患者的呼吸功能和血氧飽和度，對降低患者的死亡率、保證其生命安全具有非常積極的意義。

綜上所述，臨床在對ICU的ARDS患者進(jìn)行治療的過程中，實(shí)施早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)護(hù)理，能取得較好的效果。不僅能提高臨床治療疾病的效果，減輕患者的病癥，還能促使患者加快康復(fù)，值得在臨床上推廣并運(yùn)用。