吳 雷， 張 平

(徐州市婦幼保健院 產(chǎn)科，江蘇 徐州，221000)

隨著孕婦產(chǎn)前篩查意識(shí)的不斷提高，妊娠糖尿病的早期診斷率逐步增加，一旦確診該病，需要及時(shí)控制血糖，避免高血糖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響[1]。有研究[2]發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病與新生兒低血糖的發(fā)生存在一定關(guān)系，與正常孕婦相比，妊娠糖尿病孕婦中新生兒低血糖的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高出數(shù)倍。傳統(tǒng)護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病進(jìn)行全程護(hù)理，包括飲食、環(huán)境和行為干預(yù)，往往忽略了新生兒低血糖的防治。臨床上產(chǎn)科護(hù)理呈多元化發(fā)展，助產(chǎn)士在多元化護(hù)理中承擔(dān)重要的角色，新生兒娩出后的健康狀態(tài)、血糖監(jiān)測(cè)、病情觀察與助產(chǎn)士的護(hù)理工作密切相關(guān)[3]。多元化護(hù)理中不僅要求調(diào)控孕婦產(chǎn)前血糖，還要求根據(jù)產(chǎn)后新生兒低血糖的高危因素，從多個(gè)方面和多個(gè)靶點(diǎn)干預(yù)，避免新生兒低血糖的出現(xiàn)。因此，本研究分析多元化護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病孕婦的血糖控制和新生兒低血糖的預(yù)防作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，納入2019年1月至2019年12月于徐州市婦幼保健院進(jìn)行 24周產(chǎn)檢和分娩的妊娠糖尿病孕婦82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)葡萄糖糖耐量試驗(yàn)證實(shí)妊娠糖尿病，空腹、服葡萄糖后1 h和2 h的血糖值分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L和8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷[4]；② 有完整的復(fù)診、生產(chǎn)和新生兒資料，單胎妊娠，孕期發(fā)育正常；③ 孕婦及其家屬同意各項(xiàng)檢查，積極配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠高血壓、子癇、甲狀腺功能異?；蚱渌焉锊l(fā)癥；② 嚴(yán)重的軀體或精神類疾??；③ 認(rèn)知障礙、卒中后遺癥、腦外傷、先天性聾啞以致無(wú)法正常交流；④ 產(chǎn)前糖尿病、葡萄糖耐量試驗(yàn)異常，或產(chǎn)后大出血、新生兒畸形、先天代謝性疾病。隨機(jī)分為兩組，每組41例。對(duì)照組的年齡23～40歲，平均(31.25±4.02)歲；孕周37～42周，平均(39.61±2.14)周；孕次1～4次，平均(2.34±0.48)次。觀察組的年齡23～40歲，平均(32.08±3.74)歲；孕周37～42周，平均(39.48±2.08)周；孕次1～4次，平均(2.28±0.53)次。兩組間年齡、孕周和孕次的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組孕婦均無(wú)一例脫落或失訪。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)全程護(hù)理 對(duì)照組孕婦采用常規(guī)全程護(hù)理。確診后立刻建立健康管理檔案，錄入孕婦的個(gè)人信息、檢查結(jié)果和血糖檢測(cè)情況。產(chǎn)科病房的護(hù)士進(jìn)行干預(yù)宣傳教育和飲食指導(dǎo)，對(duì)伴焦慮、抑郁等不良情緒者，適當(dāng)心理干預(yù)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。新生兒出生后，助產(chǎn)士常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.2 多元化護(hù)理 觀察組孕婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多元化護(hù)理。組建一支多元化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，邀請(qǐng)產(chǎn)科專家進(jìn)行集中培訓(xùn)，明確妊娠糖尿病的干預(yù)重點(diǎn)和生產(chǎn)時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)和產(chǎn)科主任根據(jù)生產(chǎn)的不同特點(diǎn)和新生兒低血糖的高危因素，針對(duì)性地制訂血糖管理方案。

1.2.2.1 產(chǎn)前護(hù)理 根據(jù)孕婦血糖控制情況進(jìn)行分級(jí)管理，將血糖控制欠佳者(空腹血糖>5.1 mmol/L)作為重點(diǎn)干預(yù)人群，著重強(qiáng)化飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。助產(chǎn)士開展針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，講明生產(chǎn)時(shí)的注意事項(xiàng)，減輕患者的焦慮、緊張和陌生感，同時(shí)密切觀察宮口開的程度，及時(shí)把患者送入產(chǎn)房。

1.2.2.2 產(chǎn)中護(hù)理 進(jìn)入產(chǎn)房后，助產(chǎn)士積極與患者交流，采用安慰、關(guān)心的語(yǔ)氣分散患者注意力，指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸、進(jìn)行體位和氣體交換，進(jìn)一步減輕其疼痛感。

1.2.2.3 新生兒產(chǎn)后護(hù)理 ① 注意保暖：由于新生兒的體溫調(diào)節(jié)中樞不完善，易受外界環(huán)境因素的影響，需要保證產(chǎn)房的濕溫度適宜(室溫22～26 ℃、濕度50%～60%)。體溫不足時(shí)，可采用棉被包裹或熱水袋溫覆，必要時(shí)可采用保溫箱或其他保溫設(shè)備，盡量保證新生兒日體溫保持在36～37 ℃。② 早期皮膚接觸和吸吮：新生兒出生后放置于母親胸前，與其皮膚進(jìn)行早期、多次接觸，鼓勵(lì)母親輕撫患兒后背。新生兒出生30 min后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或吸吮，不能母乳者喂養(yǎng)液態(tài)奶，不能吸吮者建立靜脈通路維持營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)避免醫(yī)源性高血糖。③ 加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)：助產(chǎn)士于新生兒出生后30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、12 h、24 h對(duì)其進(jìn)行血糖持續(xù)監(jiān)測(cè)，有疑似低血糖新生兒(血糖<2.6 mmol/L)時(shí)進(jìn)行液態(tài)奶喂養(yǎng)處理；有低血糖新生兒(血糖≤2.2 mmol/L)時(shí)，及時(shí)送至新生兒病房治療，在血糖穩(wěn)定前，每日至少監(jiān)測(cè)1次。做好交接班工作，不論是否有血糖異常，助產(chǎn)士都應(yīng)密切觀察患兒的神態(tài)、呼吸功能、皮膚顏色和行為，如果出現(xiàn)嗜睡、皮膚蒼白、發(fā)紺或哭鬧不止，應(yīng)立即測(cè)定血糖并報(bào)告醫(yī)師。④ 其他并發(fā)癥護(hù)理：對(duì)于早產(chǎn)兒或巨大兒、低體重兒、新生兒缺氧缺血腦病或缺氧新生兒應(yīng)早期明確診斷、吸氧并送入新生兒病房進(jìn)一步治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 孕婦空腹血糖 比較孕婦干預(yù)前和產(chǎn)前1 d的空腹血糖控制水平。

1.3.2 新生兒血糖 比較新生兒出生后30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、12 h、24 h的血糖變化情況。

1.3.3 新生兒低血糖發(fā)生率 記錄新生兒 24 h 內(nèi)低血糖的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦血糖監(jiān)測(cè)比較

干預(yù)前，兩組孕婦空腹血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與干預(yù)前相比，兩組孕婦產(chǎn)前1 d空腹血糖均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。

表1 兩組孕婦干預(yù)前和產(chǎn)前空腹血糖比較

2.2 新生兒血糖監(jiān)測(cè)比較

觀察組新生兒出生30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、12 h、24 h時(shí)的血糖水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。

表2 兩組新生兒出生后不同時(shí)間血糖比較

2.3 新生兒低血糖發(fā)生率比較

觀察組新生兒低血糖的發(fā)生率為9.76%(4/41)，對(duì)照組新生兒低血糖的發(fā)生率為34.15%(14/41)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.118，P<0.05)。

3 討論

中國(guó)妊娠糖尿病的患病率約為17.5%，其發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括激素分泌、生活飲食和不良情緒等，由于癥狀不典型，極易被孕婦忽略，往往直到出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)[5]。妊娠血糖水平與其他妊娠并發(fā)癥、巨大兒、早產(chǎn)兒、新生兒窒息或低血糖有關(guān)，孕婦的血糖水平越高，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率也越高[6]。臨床上新生兒低血糖較為常見(jiàn)，占足月兒的3%，持續(xù)時(shí)間不一，輕者可自行緩解，若頑固性低血糖持續(xù)存在，則會(huì)對(duì)新生兒的中樞神經(jīng)和腦發(fā)育產(chǎn)生影響[7]。預(yù)防新生兒低血糖除藥物防治外，妊娠和生產(chǎn)期的護(hù)理干預(yù)對(duì)降低低血糖的發(fā)生其有重要意義。多元化護(hù)理是一種較先進(jìn)的護(hù)理概念，護(hù)理人員的角色和定位在護(hù)理形式和內(nèi)容中發(fā)生改變，不僅應(yīng)滿足妊娠期孕婦的護(hù)理需求，還應(yīng)考慮孕婦的心理和新生兒的發(fā)育與生理特點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量[8]。

新生兒低血糖的發(fā)生與母體血糖、應(yīng)激反應(yīng)、生存環(huán)境和飲食營(yíng)養(yǎng)等有關(guān)，因此護(hù)理方案的建立需要綜合各方面的影響[9]。多元化護(hù)理彌補(bǔ)了妊娠全程護(hù)理的不足，更加強(qiáng)調(diào)助產(chǎn)士在新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防中的干預(yù)作用。孕婦進(jìn)入產(chǎn)程后，可因?qū)m縮疼痛、陌生、緊張和恐懼感等不良因素，引起體內(nèi)一系列內(nèi)環(huán)境代謝紊亂，尤其使新生兒低血糖的概率顯著上升[10]。多元化護(hù)理強(qiáng)調(diào)了助產(chǎn)士在產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后的角色和重要地位，作為陪伴產(chǎn)婦的主要護(hù)理人員，助產(chǎn)士需要加強(qiáng)自身的護(hù)理水平，在產(chǎn)程中積極與產(chǎn)婦交流和溝通，緩解其不良情緒，同時(shí)轉(zhuǎn)移其注意力，有助于產(chǎn)婦減輕疼痛感。新生兒輕度低血糖時(shí)缺乏特異性的表現(xiàn)，甚至無(wú)癥狀，一般情況血糖在24 h內(nèi)降低，6 h內(nèi)低血糖風(fēng)險(xiǎn)最高[11]。因此，加強(qiáng)新生兒娩出后的早期血糖監(jiān)測(cè)，有助于直觀評(píng)估新生兒的血糖變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案[12]。在監(jiān)測(cè)血糖變化的同時(shí)，還要把握低血糖的臨床特點(diǎn)，及時(shí)喂補(bǔ)或補(bǔ)充液態(tài)奶，避免惡性事件的出現(xiàn)。早期吸吮、足量喂養(yǎng)、皮膚接觸和保溫是降低低血糖發(fā)生的有效措施。低血糖新生兒的機(jī)體抵抗力和免疫功能低下，早期營(yíng)養(yǎng)支持可以幫助其補(bǔ)充能量、維持生長(zhǎng)發(fā)育和降低低血糖的發(fā)生。早期皮膚接觸也有助于減少新生兒低血糖的發(fā)生。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，早期接觸持續(xù)90 min有利于維持新生兒的體溫。新生兒出現(xiàn)低血糖時(shí)必須做好保暖措施，以維持其正常體溫，減少不必要的能量消耗。此外，助產(chǎn)士采用建立靜脈通路、吸氧和改變體位等方式，可減輕其他并發(fā)癥的不良影響，降低新生兒低血糖的發(fā)生率。多元化護(hù)理將上述相關(guān)措施作為新生兒低血糖的防治重點(diǎn)，助產(chǎn)士在新生兒娩出后做好針對(duì)性措施，可減少低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，觀察組孕婦產(chǎn)前1 d空腹血糖顯著低于對(duì)照組，新生兒出生30 min、1 h、3 h、6 h、9 h、12 h、24 h時(shí)血糖水平均顯著高于對(duì)照組，新生兒低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P值均<0.05)。這表明多元化護(hù)理對(duì)妊娠糖尿病孕婦的血糖控制效果好，能降低新生兒低血糖的發(fā)生，保障母嬰健康安全。

綜上所述，對(duì)妊娠糖尿病孕婦實(shí)施多元化護(hù)理，能有效控制孕婦血糖水平，降低新生兒低血糖發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。