周 燕， 裴 坤， 王文燕， 貢惠芳， 楊萍萍

(江蘇大學附屬醫(yī)院 血液凈化中心，江蘇 鎮(zhèn)江，212000)

連續(xù)性血液透析治療(以下簡稱“透析”)需將血液引至體外循環(huán)[1]，是目前治療急危重癥的有效策略，但仍有相關并發(fā)癥發(fā)生，且存在一定風險。血管通路是透析患者的生命線[2]，是保證透析順利進行、降低透析患者死亡率的重要前提。而通路的使用壽命和正確維護與透析患者的營養(yǎng)狀況和透析壽命密切相關[3]。整體操作困難程度、風險程度均偏高。而在該過程中輔以恰當護理，有利于保證透析的安全性和有效性。Donabedian質(zhì)量理論涵蓋結(jié)構(gòu)(醫(yī)療支持環(huán)境)、過程(規(guī)范化作業(yè))、結(jié)果(健康轉(zhuǎn)歸和護理目標達成)3個維度，對提升護理質(zhì)量提升具有積極促進作用[4]。本研究旨在探討透析患者實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年5月江蘇大學附屬醫(yī)院收治的行透析治療的患者80例，按入院順序分為對照組(40例)和觀察組(40例)。納入標準：①透析均維持12周以上；② 預計生存時間≥12周且能全程參與本研究；③ 視聽功能正常；④ 已簽署知情同意書。排除標準：① 合并惡性腫瘤，以及神經(jīng)/精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾?。虎?納入本研究前12周內(nèi)曾行手術治療。兩組間年齡、性別、透析時間和疾病類型比較的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者行常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。① 嚴格遵守無菌原則，行透析時保證至少20 min時長的密閉式預沖；宜進食優(yōu)質(zhì)高蛋白，科學攝入熱量、維生素等，嚴格限制鈉鹽等攝取量。② 醫(yī)護人員細致觀察并記錄每位患者基礎生命體征指標和身心健康狀況，對出現(xiàn)負面情緒的患者給予心理疏導。③ 發(fā)放健康手冊等進行健康宣教，告知患者及其家屬血管通路的護理要點。

1.2.2 Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預 觀察組患者行Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預，即涵括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度，具體內(nèi)容如下。① 結(jié)構(gòu)質(zhì)量：組建多學科團隊，成員包括血液凈化中心的醫(yī)護人員和負責血管通路手術治療的醫(yī)護人員等，共同商討透析期間存在的問題，并提出解決方案。完善或構(gòu)建責任制護士排班模式，每名護士有固定的上班時間，每位患者有固定的2～3名責任護士，負責落實患者全面、系統(tǒng)的護理，護理內(nèi)容涵蓋日常護理、建立血管通路透析檔案、透析知識宣教等。完善交班制度，根據(jù)排班情況確定聯(lián)絡護士，負責收集和整理透析過程中存在的問題，與多學科團隊商討問題解決方案，負責督導決策執(zhí)行情況。建立并持續(xù)完善質(zhì)量匯報制度，根據(jù)排班情況確定聯(lián)絡護士負責每周匯報工作，收集并整理每周血管通路問題、問題產(chǎn)生原因、整改方案和執(zhí)行效果等，整理后于特定時間向多學科團隊匯報，并做好全面質(zhì)量管理。② 過程質(zhì)量：護士需掌握不同穿刺方法(明確知曉每種穿刺方法的優(yōu)劣勢和要點)。每次透析前均常規(guī)使用聽診器。建立血管通路檔案，參考權(quán)威網(wǎng)站的資料，進一步完善并制訂血管通路檔案(涵蓋患者資料和透析評估表等)，翔實登記血管通路信息、并發(fā)癥發(fā)生情況和有關檢查結(jié)果等，主要依據(jù)患者透析期間相關指標高低變化來更改飲食方案和肝素用量，嚴格限制高磷、高鉀等的攝入，保證每日適當?shù)膬?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、纖維素等的攝入量。科室需要組織醫(yī)護人員定期培訓和考核，內(nèi)容圍繞透析相關知識。③ 結(jié)果質(zhì)量：安排專門護士負責統(tǒng)計血管通路構(gòu)成比(計算公式：某種血管通路構(gòu)成比=某種血管通路例數(shù)/總例數(shù)×100%)和并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此為依據(jù)進行總結(jié)和分析，為后續(xù)干預提供重要參考。兩組患者均持續(xù)干預12周。

1.3 觀察指標

1.3.1 血管通路構(gòu)成比 安排專門護士負責收集兩組患者血管通路種類，包括自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)、人造血管移植物(AVG)和中心靜脈導管(CVC)，并準確計算每種血管通路的構(gòu)成比。

1.3.2 營養(yǎng)指標 干預前、后抽取5 mL空腹靜脈血，離心處理(3 500 轉(zhuǎn)/min離心10 min)，低溫保存。檢測兩組營養(yǎng)指標，包括用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白蛋白(Alb)、用比色法檢測血紅蛋白(Hb)、用酶聯(lián)免疫吸附法檢測前白蛋白(PA)和轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 安排專門護士負責記錄兩組并發(fā)癥(血管狹窄、內(nèi)漏閉塞、感染等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血管通路構(gòu)成比比較

干預后，觀察組AVF比例(80.00%)與對照組(70.00%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；AVG比例(12.50%)與對照組(5.00%)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CVC比例(7.50%)低于對照組(25.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血管通路構(gòu)成比比較 [n(%)]

2.2 兩組營養(yǎng)指標比較

干預前，觀察組Alb、Hb、PA和TRF水平與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。干預后，兩組Alb、Hb、PA和TRF水平均顯著高于干預前(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，顯著低于對照組的20.00%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

血管通路是保證透析治療順利進行和降低透析患者死亡率的重要前提。血管通路的選擇對透析效果和患者生存質(zhì)量意義重大[5]。AVF、AVG和CVC是目前已知較常采用的血管通路，但是CVC比例偏高且并發(fā)癥更多，難免造成透析患者不良臨床結(jié)局。因此，合理降低CVC比例是透析質(zhì)量管理不可或缺的內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，觀察組CVC比例顯著低于對照組(P<0.05)，提示實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預，確能降低透析患者的CVC比例。猜測可能是由于本研究充分利用Donabedian質(zhì)量理論，以此為依據(jù)構(gòu)建血管通路的結(jié)構(gòu)目標、過程目標和結(jié)果目標，同時進行持續(xù)監(jiān)測和質(zhì)量改進，切實促進血管通路管理質(zhì)量得以不斷提高，謹遵“內(nèi)瘺第一”的原則，綜合考慮不同方面的因素，多學科深入商討，進而確定最適宜患者生存質(zhì)量的血管通路。對因畏懼疼痛和擔心美觀而堅持采用CVC的患者進行積極勸說，分析不同血管通路的利弊，減少CVC不必要的應用。

Donabedian質(zhì)量理論涵蓋結(jié)構(gòu)(醫(yī)療支持環(huán)境)、過程(規(guī)范化作業(yè))和結(jié)果(健康轉(zhuǎn)歸和護理目標達成)3個維度，對護理質(zhì)量提升具有積極促進作用。Alb、Hb、PA、TRF均是反映機體營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標[6-7]。本研究結(jié)果顯示，干預后，觀察組Alb、Hb、PA和TRF水平均顯著高于對照組(P值均<0.05)。說明實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預，能改善透析患者的營養(yǎng)狀況。實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預，由多科室醫(yī)護人員共同參與患者整個治療過程，同時安排數(shù)名責任醫(yī)護人員負責記錄和監(jiān)測患者整體狀況，能更好地根據(jù)患者臨床實際情況調(diào)整飲食，制訂更科學的飲食結(jié)構(gòu)方案，進而有效防范營養(yǎng)不良狀態(tài)的發(fā)生[8-10]。有研究[11-12]證實，透析患者死亡風險高和生存質(zhì)量低在一定程度上與并發(fā)癥發(fā)生存在關聯(lián)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預，能降低透析患者的并發(fā)癥發(fā)生率。上述結(jié)論可能得益于Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預能不斷發(fā)現(xiàn)問題并予以持續(xù)質(zhì)量改進，涉及的多學科團隊、日漸完善的交班制度和質(zhì)量匯報制度等多項措施并舉，能促進血管通路管理質(zhì)量明顯提高[13]。

綜上所述，實施Donabedian質(zhì)量理論指導的護理干預有利于改善透析患者營養(yǎng)狀況，降低CVC比例和并發(fā)癥總發(fā)生率。