王偉

平頂山市中醫(yī)醫(yī)院，河南 平頂山467000

慢性病治療難度大，病程長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者健康。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性病患病率達(dá)24.5%，慢性病所致死亡占總死亡總數(shù)的86.6%［1］。慢性病管理是初級(jí)衛(wèi)生保健的重要任務(wù)。慢性病患者多病情輕微，無需住院治療，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是慢性病管理的較佳平臺(tái)。但隨著老年人口增多、服務(wù)需求增長(zhǎng)等，已無法滿足社區(qū)慢性病管理需求。醫(yī)聯(lián)體具有雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療、急慢分治等特點(diǎn)，可引導(dǎo)患者分層就醫(yī)，由上級(jí)醫(yī)院藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)藥師進(jìn)行指導(dǎo)，保障慢性病患者用藥安全。本研究以786 例社區(qū)慢性病患者為研究對(duì)象，探討醫(yī)聯(lián)體模式下藥師團(tuán)隊(duì)參與對(duì)其服藥依從性的影響，報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月至2018 年5 月我院周邊4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的786 例社區(qū)慢性病患者，其中男性411 例，女性375 例；年齡26～86 歲，平均（55.84±12.15）歲；高血壓345 例，冠心病102 例，糖尿病226 例，腦卒中67 例，其他46 例；文化水平：小學(xué)及以下285 例，初中373 例，高中87 例，大專及以上41例。按照風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)將患者分為低風(fēng)險(xiǎn)組（n=521）和高風(fēng)險(xiǎn)組（n=265）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性疾??；（2）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神異常；（2）中途退出者；（3）認(rèn)知功能障礙。

1.3 方法 實(shí)施1 年醫(yī)聯(lián)體模式下藥師團(tuán)隊(duì)參與的用藥管理。（1）建立社區(qū)慢性病管理小組。由我院3 名臨床藥師及4 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的10 名藥師組成小組。（2）培訓(xùn)指導(dǎo)。臨床藥師定期至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)藥師進(jìn)行工作交流，指導(dǎo)社區(qū)藥師掌握各種疾病的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、用藥方法，培訓(xùn)患者用藥教育、處方適宜性審核等實(shí)踐技能，查看工作記錄，提出建議，回答解決社區(qū)藥師遇到的問題，采用電話、微信等方式，進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通、共享信息。（3）用藥評(píng)估。制定問卷調(diào)查進(jìn)行用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［2］，包括：疾病控制情況、用藥依從性、安全用藥認(rèn)知能力，依照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析用藥風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，藥師審核處方合理性，對(duì)不合理用藥進(jìn)行登記、糾正；向患者發(fā)放《安全用藥指導(dǎo)手冊(cè)》，手冊(cè)由我院臨床藥師制定，包括慢性病常用藥物注意事項(xiàng)、制定服藥時(shí)間表、用藥記錄等，告知患者用藥方法、劑量、注意事項(xiàng)等，針對(duì)患者不當(dāng)用藥行為進(jìn)行糾正，記錄用藥指導(dǎo)行為。將患者基本信息、評(píng)估結(jié)果、處方審核結(jié)果、用藥指導(dǎo)情況錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，為患者建立“長(zhǎng)期用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)”。（4）用藥管理。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)對(duì)患者實(shí)施一般管理、重點(diǎn)管理。①低風(fēng)險(xiǎn)組實(shí)施一般管理，患者取藥時(shí)，社區(qū)藥師審核處方，指導(dǎo)用藥，具體包括審核處方用藥合理性，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分析處用藥合理性，查找處方存在的問題，與醫(yī)生溝通，提出改進(jìn)建議；詢問患者用藥過程中是否有不適癥狀，識(shí)別藥品不良反應(yīng)，若患者存在藥品不良反應(yīng)，社區(qū)藥師及時(shí)將信息反饋給臨床藥師，與臨床藥師共同分析不良反應(yīng)，并登記、報(bào)告，提出藥物合理化治療建議；進(jìn)行用藥教育，詢問患者各個(gè)藥物的作用、使用方法、注意事項(xiàng)，查找患者存在的錯(cuò)誤用藥行為，進(jìn)行用藥安全指導(dǎo)。②高風(fēng)險(xiǎn)組實(shí)施重點(diǎn)管理，在一般管理基礎(chǔ)上實(shí)施以下操作：臨床藥師與醫(yī)生協(xié)作，提供患者用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，共同制定用藥隨訪計(jì)劃；指導(dǎo)社區(qū)藥師定期用藥隨訪，患者取藥2 周后，社區(qū)藥師通過入戶或電話隨訪，詢問患者癥狀變化、用藥方法、劑量、頻次、時(shí)間、依從性，是否存在不良反應(yīng)，對(duì)患者用藥過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查明原因，及時(shí)改正；對(duì)多重用藥患者重整藥物方案，制定“藥物使用計(jì)劃清單”，注明藥物名稱、用藥方法、時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)等。登記長(zhǎng)期用藥隨訪數(shù)據(jù)，包括：藥物使用情況、處方審核結(jié)果、不良反應(yīng)、用藥指導(dǎo)情況等，錄入“長(zhǎng)期用藥管理數(shù)據(jù)庫(kù)”。（5）開展用藥專題教育。在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展社區(qū)慢性病患者用藥教育講座，并接受合理用藥咨詢，3 個(gè)月開展1 次。

1.4 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）參照Morisky 依從性量表設(shè)計(jì)用藥依從性、用藥安全認(rèn)知調(diào)查問卷（經(jīng)預(yù)試驗(yàn)，本問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach's α 為0.91，效度系數(shù)為0.82）對(duì)比實(shí)施前后患者用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況，用藥依從性包括是否按時(shí)用藥、是否自行增減劑量或停藥等，總分10 分，評(píng)分越高，用藥依從性越高；用藥安全認(rèn)知包括患者對(duì)藥物使用方法、用藥劑量、注意事項(xiàng)等用藥知識(shí)知曉程度，總分10 分，評(píng)分越高，知曉程度越高。（2）對(duì)比干預(yù)前期（2017 年6 月至2017 年8 月）、干預(yù)后期（2018 年3 月至2018 年5 月）社區(qū)藥師對(duì)不合理處方辨識(shí)率、干預(yù)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況 干預(yù)前兩組用藥依從性、用藥安全認(rèn)知評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)1 年后兩組用藥依從性、用藥安全認(rèn)知評(píng)分均高于干預(yù)前（P＜0.05），高風(fēng)險(xiǎn)組高于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05）。見表1。2.2 不合理處方辨識(shí)率、干預(yù)率 干預(yù)后期社區(qū)藥師對(duì)不合理處方辨識(shí)率高于干預(yù)前期（P＜0.05），干預(yù)率高于干預(yù)前期（P＜0.05），見表2。

表1 兩組用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況對(duì)比（分，）

表1 兩組用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況對(duì)比（分，）

注：與本組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05

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表2 不合理處方辨識(shí)率、干預(yù)率對(duì)比［例（%）］

3 討論

慢性病防控形勢(shì)嚴(yán)峻，我國(guó)慢性病造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%，嚴(yán)重影響患者生命健康［3］。因此，需不斷對(duì)社區(qū)慢性病患者進(jìn)行管理，提高治療效果。

隨著醫(yī)療體制改革深化，分級(jí)診療制度逐步建立，醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)療資源管理中的作用逐漸突出。分級(jí)診療使慢性病患者回歸社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)需求、藥品供應(yīng)量增加，需在醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)合理分配藥學(xué)服務(wù)資源，提高社區(qū)藥師服務(wù)質(zhì)量［4-5］。本研究在醫(yī)聯(lián)體模式下由藥師團(tuán)隊(duì)參與社區(qū)慢性病患者管理，對(duì)社區(qū)藥師進(jìn)行指導(dǎo)，為社區(qū)慢性病患者提供用藥安全評(píng)估、用藥教育等高質(zhì)量服務(wù)。醫(yī)院臨床藥師團(tuán)隊(duì)與社區(qū)藥師互助協(xié)作，通過電話、微信等通信工具，實(shí)時(shí)交流，共享信息，臨床藥師為社區(qū)藥師提供技術(shù)支持，提高社區(qū)藥師用藥管理水平，社區(qū)藥師為臨床藥師提供慢性病病例資源、實(shí)踐資料，反饋慢性病患者社區(qū)治療中存在的問題，教學(xué)相長(zhǎng)，共同進(jìn)步［6］。研究發(fā)現(xiàn)，藥師協(xié)作團(tuán)隊(duì)參與的長(zhǎng)期用藥安全評(píng)估管理模式可提高慢性氣道疾病患者用藥依從性、用藥認(rèn)知能力，改善疾病控制效果，增強(qiáng)藥師對(duì)不合理用藥辨識(shí)及干預(yù)能力［7］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后期藥師團(tuán)隊(duì)對(duì)不合理處方辨識(shí)率高于干預(yù)前期，干預(yù)率高于干預(yù)前期，提示醫(yī)聯(lián)體模式下藥師團(tuán)隊(duì)參與能提高社區(qū)藥師對(duì)不合理處方辨識(shí)率、干預(yù)率。

藥師團(tuán)隊(duì)不僅對(duì)社區(qū)藥師進(jìn)行指導(dǎo)，還為社區(qū)慢性病患者提供用藥教育，通過發(fā)放《安全用藥指導(dǎo)手冊(cè)》，詢問患者用藥知識(shí)，了解患者用藥知識(shí)掌握情況，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)患者實(shí)施針對(duì)性管理，以提高患者用藥安全認(rèn)知水平，促使患者遵醫(yī)囑用藥［8］。藥師通過對(duì)患者進(jìn)行隨訪，進(jìn)一步保證患者安全用藥，提高用藥依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 年后兩組用藥依從性、用藥安全認(rèn)知評(píng)分均高于干預(yù)前，高風(fēng)險(xiǎn)組高于低風(fēng)險(xiǎn)組，說明醫(yī)聯(lián)體模式下藥師團(tuán)隊(duì)參與可改善社區(qū)慢性病患者用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體模式下藥師團(tuán)隊(duì)參與可改善社區(qū)慢性病患者用藥依從性、用藥安全認(rèn)知情況，提高社區(qū)藥師對(duì)不合理處方辨識(shí)率、干預(yù)率。