曹玉寧，孔祥恒，許春紅，張化嶺，馮倩，楊學(xué)超，李森林

[山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城醫(yī)院（聊城市人民醫(yī)院）1.消化內(nèi)科；2.胃腸外科，山東 聊城252000]

輸入袢梗阻是胃切除術(shù)聯(lián)合畢Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建的罕見并發(fā)癥[1]。治療方式的選擇取決于梗阻的原因是惡性病變還是良性病變。惡性病變的患者身體狀況差或處于腫瘤進展期，通常選擇一些非手術(shù)治療方法，如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流、經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸引流[2-5]、經(jīng)皮十二指腸插管造瘺[6]或者放置支架[7-8]等。良性病變的患者則常選用粘連松解術(shù)[7]、Braun吻合術(shù)或者Roux-en-Y重建等[9-10]手術(shù)治療。

輸入袢梗阻常伴有輸入袢腸壁水腫，會導(dǎo)致吻合口瘺。鑒于此，筆者采用內(nèi)鏡減壓的方式來治療良性輸入袢梗阻，不但能治療梗阻，還可減輕輸入袢腸壁水腫，即便在治療失敗的情況下，也可為需進一步手術(shù)治療的患者提供良好的手術(shù)條件。本文旨在研究內(nèi)鏡下治療良性輸入袢梗阻的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析聊城市人民醫(yī)院2000年1月－2018年11月3 186 例行胃癌根治、畢Ⅱ式胃-空腸吻合、Roux-en-Y 胃或食管-空腸吻合的患者資料，有42（1.32%）例確診為輸入袢梗阻。其中，男30 例，女12 例，中位年齡60 歲（36～69 歲）；33 例為進展期胃癌，9例為早期胃癌；從胃癌手術(shù)到確診輸入袢梗阻的中位時間為14 d（8～43 d）；畢Ⅱ式吻合術(shù)后輸入袢梗阻35 例，Roux-en-Y 吻合術(shù)后輸入袢梗阻7例。畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y吻合常規(guī)采用輸入袢對胃大彎、結(jié)腸前吻合，輸入袢取小腸屈氏韌帶以遠10～15 cm。在Roux-en-Y 吻合中，胃空腸吻合口至空腸吻合口之間的小腸為30～40 cm。所有的輸入袢梗阻均有CT明確診斷。

納入標準：①良性輸入袢梗阻發(fā)生于遠端胃癌切除行畢Ⅱ式胃-空腸吻合后出現(xiàn)的輸入袢梗阻；②良性輸入袢梗阻發(fā)生于遠端胃癌切除行Roux-en-Y 胃-空腸吻合；③良性輸入袢梗阻發(fā)生于胃癌全胃切除后行Roux-en-Y食管空腸吻合。排除標準：①惡性病變導(dǎo)致的輸入袢梗阻；②機械性梗阻因素如內(nèi)疝或腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的輸入袢梗阻。

1.2 方法

所有患者均在無痛胃鏡下放置鼻腸管于梗阻的輸入袢內(nèi)，外接負壓吸引壺進行減壓。首先胃鏡檢查輸入袢吻合口有無水腫狹窄，如果內(nèi)鏡可通過吻合口，則直視下胃鏡放置，在鼻腸管前端經(jīng)側(cè)孔穿入2-0手術(shù)用絲線，打結(jié)成環(huán)以方便胃鏡下抓鉗抓持。先經(jīng)鼻將此鼻腸管插入胃腔，然后置入胃鏡，胃鏡下抓持鉗抓住絲線環(huán)隨著胃鏡向前插入，直至進入輸入袢。輸入袢內(nèi)積聚的膽汁或十二指腸盲端可作為鑒別輸入袢和輸出袢的標志，可經(jīng)胃鏡吸干凈輸入袢內(nèi)積聚的膽汁進行減壓，再逐漸退出胃鏡，固定鼻腸管于鼻翼并外接負壓吸引壺。如果胃鏡發(fā)現(xiàn)輸入袢吻合口處嚴重水腫狹窄，內(nèi)鏡無法通過，則于超細胃鏡觀察下置入斑馬導(dǎo)絲至輸入袢內(nèi)，再退出胃鏡、留置導(dǎo)絲，最后經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，術(shù)中造影觀察鼻腸管置入位置。見圖1。

圖1 術(shù)中造影確認鼻腸管置入擴張的輸入袢Fig.1 Intraoperative angiography confirmed the afferent loop of nasointestinal canal expansion

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臨床癥狀改善則拔除鼻腸管，開始給予流質(zhì)飲食。臨床癥狀改善指標為：①引流量減少至＜100 mL/d；②經(jīng)鼻腸管造影檢查顯示輸入袢形態(tài)正常和無擴張，可見輸入袢蠕動排空。

1.4 隨訪

治療后3、6 和12 個月電話隨訪或門診隨訪。隨訪內(nèi)容主要為臨床癥狀，如果有相關(guān)癥狀，行CT 檢查鑒別。隨訪至2019年11月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用中位數(shù)表示，分類資料采用Pearson χ2檢驗進行分析，對于可能影響輸入袢梗阻的臨床病理因素采用單因素分析進行評價。所有統(tǒng)計分析均選用雙側(cè)檢驗的方法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸入袢梗阻病因分層分析

對可能影響輸入袢梗阻的臨床病理因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：輸入袢梗阻與吻合方式有關(guān)。畢Ⅱ式吻合術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)病率1.61%（35/2 168）高于Roux-en-Y 吻合術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)病率0.69%（7/1 018），差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR＾=2.37（95%CI：1.05～5.35），P=0.031]。輸入袢梗阻與年齡、性別、腫瘤分期無相關(guān)性（P＞0.05）。見附表。

2.2 治療效果

在42 例輸入袢梗阻患者當中，有39 例納入本研究，1 例Roux-en-Y 吻合患者因內(nèi)疝、2 例畢Ⅱ式吻合患者因腫瘤腹膜種植被排除研究。本文的主旨是探討這39 例胃鏡下治療輸入袢梗阻的有效性和安全性。

39 例患者均在CT 確診為輸入袢梗阻后的24 h 內(nèi)成功獲得胃鏡治療。其中，28 例胃鏡下表現(xiàn)為吻合口炎癥性水腫（圖2A）或狹窄（圖2B），4 例表現(xiàn)為黏膜內(nèi)套疊（圖2C），7 例表現(xiàn)為正常的吻合口形態(tài)（圖2D）。所有患者的癥狀在術(shù)后迅速得到改善，術(shù)后給予流質(zhì)飲食。鼻腸管拔除中位時間為4 d（3～14 d）。

2.3 隨訪結(jié)果

39例患者均于術(shù)后3、6和12個月獲得電話隨訪或門診隨訪。其中，37例復(fù)發(fā)，2例因在胃鏡治療后的4 和7 個月發(fā)生粘連性腸梗阻，分別行腹腔鏡探查和剖腹探查。無死亡病例。

附表 輸入袢梗阻的單因素分析Attached table Univariate analysis of afferent loop obstruction

圖2 輸入袢梗阻的內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Endoscopic manifestations of afferent loop obstruction

3 討論

本研究顯示，胃癌術(shù)后輸入袢梗阻發(fā)生率為1.32%，與文獻報道0.30%～1.00%相似[11-15]。然而，既往文獻均是從影像學(xué)或術(shù)中所見描述輸入袢梗阻病因，本文是從內(nèi)鏡角度描述鏡下所見病因。既往文獻[15-21]常報道因腹內(nèi)疝、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腸石或吻合口復(fù)發(fā)等良惡性因素導(dǎo)致輸入袢梗阻，較少見輸入袢梗阻內(nèi)鏡下表現(xiàn)的報道。因本院胃癌術(shù)后輸入袢吻合均按照距屈氏韌帶以遠10～15 cm行結(jié)腸前、空腸輸入袢對胃大彎的吻合方式，所以可排除因吻合導(dǎo)致的輸入袢梗阻，如：輸入袢過長扭轉(zhuǎn)或輸入袢過短導(dǎo)致吻合成角等。本研究中所有診斷為輸入袢梗阻的患者均行CT 確認，亦可排除粘連性腸梗阻、腫瘤復(fù)發(fā)或腸石等因素。本研究報道了輸入袢梗阻的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并將其分為吻合口的炎癥性狹窄、黏膜內(nèi)套疊和正常吻合口三類形態(tài)。

遠端胃切除術(shù)后的畢Ⅱ式或Roux-en-Y消化道重建，使原有的解剖結(jié)構(gòu)改變，胃酸、膽汁和胰液等腐蝕性消化液均經(jīng)過吻合口，使吻合口發(fā)生水腫、炎癥等，都有可能造成吻合口狹窄甚至是黏膜套疊，進一步導(dǎo)致完全或不完全的輸入袢梗阻。但在本研究中，有部分輸入袢梗阻的患者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)未見明顯異常，分析原因可能為：①十二指腸是腹膜后器官，其蠕動受到周圍組織的牽扯，導(dǎo)致十二指腸蠕動能力較其他小腸弱；而胃手術(shù)中迷走神經(jīng)的切斷使十二指腸失去神經(jīng)支配，蠕動能力進一步減弱；②一般來說，胃空腸吻合口水平位置比十二指腸殘端水平位置高，根據(jù)物理學(xué)中連通器原理，胃空腸吻合口處的壓力要大于十二指腸殘端，使十二指腸內(nèi)消化液的運輸存在一定阻力。

輸入袢梗阻的外科治療，如：腸粘連松解術(shù)[7]、Braun 吻合術(shù)和Roux-en-Y 重建等，常作為有效的治療手段[9-10]。但并非所有患者能耐受手術(shù)治療，一般情況較差、腹腔粘連重、腫瘤復(fù)發(fā)或腫瘤種植等均會給手術(shù)帶來很大風(fēng)險。有文獻[2-5]報道，無法耐受手術(shù)的患者會選用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流或經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸引流等行十二指腸減壓，但常因腸內(nèi)容物膽道逆流導(dǎo)致敗血癥的出現(xiàn)。另有文獻[6]報道，經(jīng)皮十二指腸插管造瘺治療輸入袢梗阻，可能因腸蠕動導(dǎo)致插管脫落或十二指腸液漏入腹腔引起腹膜炎。盡管有超聲或CT 定位介導(dǎo)，也不是所有人都可以找到合適的穿刺置管位置。經(jīng)皮穿刺途徑會導(dǎo)致一些潛在的并發(fā)癥，如：腸瘺、腹膜炎、出血或?qū)Ч苊撀涞萚2-3，22]，有文獻[23-24]報道，可以采用內(nèi)鏡下支架置入來解除輸入袢梗阻，且無類似的并發(fā)癥，但此方法更適用于惡性病變導(dǎo)致的輸入袢梗阻。也有文獻[25]提出行內(nèi)鏡下輸入袢減壓來治療輸入袢梗阻，并建議將其作為治療良性輸入袢梗阻且有高手術(shù)風(fēng)險患者的首選治療方式，治療過程為：讓內(nèi)鏡通過輸入袢狹窄的吻合口，直接吸除輸入袢內(nèi)腸液、膽汁進行減壓。但這種方法有兩個缺點：①在術(shù)后早期階段，內(nèi)鏡直接通過狹窄水腫的吻合口，鏡身的反復(fù)牽拉有可能對吻合口造成損傷，甚至出現(xiàn)吻合口瘺；②該方法只能臨時緩解梗阻癥狀，在梗阻原因解除之前，還有可能再次出現(xiàn)輸入袢梗阻。

如前所述，治療輸入袢梗阻的方法均存在不可避免的并發(fā)癥。本研究內(nèi)鏡下經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)的輸入袢置入鼻腸管，避免了較粗的鏡身通過吻合口，可避免鏡身反復(fù)牽拉對吻合口造成損傷，鼻腸管可以一直放置在輸入袢中進行減壓，直到梗阻解除。即使在一些必須通過重新消化道重建或加做Braun吻合等手術(shù)解除梗阻的病例中，初始內(nèi)鏡下置入鼻腸管行輸入袢減壓也可有效地減輕輸入袢水腫，進一步降低手術(shù)難度，減少術(shù)后腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，且成功率較高。內(nèi)鏡下置入鼻腸管這種手段的治療原理是對梗阻的輸入袢進行精準減壓。就輸入袢梗阻而言，作為一種特殊類型的腸梗阻，減壓是經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實踐證明的治療腸梗阻最有效的手段。而通過導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，則可有效避免內(nèi)鏡牽拉對水腫吻合口的損傷，此治療方法并發(fā)癥發(fā)生率極低。

本研究初步證明內(nèi)鏡下置入鼻腸管治療術(shù)后輸入袢梗阻是有效和安全的，可以避免過度的外科治療。但尚存在一定的局限性：①這是一項回顧性研究，使用了兩種不同的內(nèi)鏡操作方法，尤其是在前期治療中使用的方法一，理論上更容易導(dǎo)致鏡身對吻合口的損傷；在后期治療中，筆者改進為經(jīng)導(dǎo)絲介導(dǎo)置入鼻腸管，可有效避免鏡身對吻合口的損傷；②本研究樣本量較少，還需更大的樣本量來驗證。

綜上所述，內(nèi)鏡下減壓治療輸入袢梗阻是一種有效安全的治療方法，其創(chuàng)傷小、患者耐受好，尤其適用于不能耐受手術(shù)的輸入袢梗阻患者。此方法可在第一時間對輸入袢進行減壓，減輕吻合口附近的腸壁水腫，為下一步的手術(shù)治療做準備。